Combler le retard en santé publique  Côté santé publique: multiplication des scandales. Côté branche maladie: un déficit annuel de plusieurs milliards. La création de deux agences de sécurité sanitaires début 1997 et l'adoption du "plan Juppé" en avril 1996 suffiront-elles à combler les carences du système de santé français? Saurons-nous troquer le "penser maladie" pour l'urgent "penser santé"?

Santé publique sécurité publique "Dès la fin du XIXe siècle, avec ce que l'on a appelé la révolution pastorienne , il est apparu de façon lumineuse que la médecine comportait une dimension irréductiblement publique." Aquilino Morelle, dans la revue "Esprit" de février 1997, nous rappelle que la vaccination, par la lutte exemplaire contre les maladies infectieuses, marque la naissance du concept de santé publique. Un siècle plus tard, aurait-on oublié l'histoire et ses leçons? Avec l'avènement de l'ère industrielle et le développement des échanges et des communications entre les pays, les modifications de notre environnement ont fait apparaître de nouvelles menaces pour la santé des populations. Les nombreux scandales qui ont éclaté ces dernières années ont montré l'incapacité des pouvoirs publics à évaluer ces nouveaux risques et à instaurer les mesures préventives adéquates pour minimiser leur impact. Ainsi, dans l'affaire du sang contaminé, 1500 cas de sida contractés par transfusion sanguine, soit 45% des cas recensés en Europe, auraient pu être évités. Dans l'affaire de l'hormone de croissance contaminée par le prion, 50 enfants sont morts en France sur 90 dans le monde. Chaque année, l'amiante tue 2000 personnes en France. Ses effets nocifs pour la santé sont connus depuis un siècle; l'amiante n'est interdite en France que depuis le 1er janvier 1997. Cependant, avec la crise de la "vache folle", pour la première fois en France, le principe de précaution a été appliqué: les pouvoirs publics n'ont pas attendu, pour interdire les importations de farines animales, d'avoir des preuves irréfutables de la transmission de la maladie de la vache à l'homme. Cette décision marque-t-elle enfin un changement d'attitude? En février 1997, deux nouvelles agences ont été créées pour assurer la sécurité sanitaire. La première ­réunissant l'Agence du Sang, l'Agence du Médicament et l'Etablissement des Greffes­ est chargée de la sécurité des produits thérapeutiques. La deuxième est en charge de toute la sécurité alimentaire, y compris l'eau.

PHOTO : © Plummer D./EXPLORER

Selon le HCSP, en 1995, la dépense nationale de santé a été de 781,7 milliards de francs (soit 10,2% du produit intérieur brut). Sur cette somme, 682,3 milliards, soit 87,2%, ont financé la consommation des soins et biens médicaux, c'est-à-dire des dépenses contre la maladie. Seuls 18,3 milliards de francs, soit 2,3% de la dépense totale de santé, ont été consacrés à la prévention.

Des moyens trop timides Toutefois, pour le Pr. Claude Got, "plutôt que de nouvelles structures, ce dont la France a besoin pour mener une réelle politique de santé publique, ce sont des moyens et des hommes pour aller l'appliquer concrètement sur le terrain". Début 1996, la France métropolitaine comptait 171400 médecins (86280 généralistes et 84940 spécialistes), soit une densité de 295 médecins pour 100000 habitants. En comparaison, "le ministère chargé de la santé dispose d'environ 400 médecins pour s'occuper de la santé publique", rappelle Bernard Marrot, ancien président de la conférence nationale des DRASS (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales). pour lui, "la conception de la santé publique en France demeure, au niveau politique, embryonnaire. Il n'est pas de politique sans une politique des moyens de cette politique, ce que trop souvent en France on néglige". L'inflation des dépenses Mais comment donner une part plus importante à la médecine préventive, alors que le financement de la médecine curative est déjà en pleine crise? Depuis plusieurs années, l'assurance-maladie souffre d'un déficit chronique, le fameux "trou de la sécu": 35 milliards de francs en 1995, 54 milliards en 1996. Chaque Français consacre, en moyenne, près de 12000 francs par an à sa santé, sur lesquels la Sécurité Sociale n'en rembourse environ plus que les trois-quarts. Selon la Caisse nationale d'assurance maladie, cette dépense individuelle est passée de 974 francs en 1950 à 11735 francs précisément en 1995. En quarante-cinq ans, elle a été multipliée par 12, subissant un accroissement moyen de 8,7% par an. Qu'est-ce qui peut donc bien expliquer une telle inflation des dépenses de santé? L'ex-ministre des affaires sociales, Jacques Barrot, s'interrogeait récemment sur les dépenses consacrées au traitement de l'adénome de la prostate: "A prévalence équivalente, la France dépense 1 milliard de francs pour cette pathologie, pendant que l'Allemagne ne dépense que 700 millions de francs et la Grande-Bretagne 110 millions." Comment, analyse Jacques Barrot, expliquer ces différences importantes entre pays autrement que par le gaspillage? PHOTO : © Voisin/PHANIE Les débuts de la régulation Frénésie de consommation médicale des Français, multiplication des diagnostics et des prescriptions par les médecins encouragée par le système de rémunération à l'acte, poids des lobbies pharmaceutiques incitant à " vendre du médicament" Le Pr. Guy Delalande analyse ainsi le système de santé français: "Nous nous trouvons en présence d'un système véritablement a-économique puisqu'aussi bien l'offre que la demande ne sont plus ajustées par les prix, le financement est automatiquement assuré a posteriori par la collectivité sans rationnement." Dès 1993, trois ans avant le "plan Juppé", les premières mesures, comme les références médicales opposables, étaient mises en place pour tenter d'apporter un début de régulation au système. Depuis avril 1996, avec l'adoption des troisièmes ordonnances sur la sécurité sociale, l'heure est définitivement à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il s'agissait, selon les pouvoirs publics, d'arrêter le gâchis et d'évaluer les soins dispensés. Car curieusement, comme le fait remarquer Georges Menahem, maître de recherche au CREDES (Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé): "Ce sont les coûts des soins et biens médicaux qui servaient à mesurer les services de santé et non les résultats qu'ils permettaient d'obtenir."

Et dans 20 ans? Selon le HCSP, la contribution du système de soins n'explique qu'entre 10 à 20% des progrès accomplis dans la diminution de la mortalité depuis les années cinquante. A quel compte peuvent être alors attribués les 80% restants? Toujours selon le HCSP, l'état de santé constaté en France aujourd'hui est "d'une certaine manière le produit de la prospérité d'après-guerre, celle des trente glorieuses . Ce n'est que dans une vingtaine d'années que se traduiront peut-être sur les indicateurs de santé les effets de la crise économique et du chômage qui se poursuivent depuis les années soixante-quinze." Si la santé semble, à première vue, se manifester au niveau individuel, ses multiples déterminants montrent que son évolution et son avenir sont, en fait, surdéterminés par sa dimension publique.