Classer les hôpitaux de France sous la forme
d'un hit-parade tout comme les derniers tubes de l'été: le
mensuel Sciences & Avenir pouvait-il trouver meilleur moyen pour faire
sensation? L'année dernière, ce magazine publiait une "liste
noire" de 478 hôpitaux à risque. Cette année, il
récidive et dévoile les résultats d'une enquête
effectuée par service hospitalier et par type d'opération,
partant du principe que la chirurgie constitue l'âme de l'hôpital
sur laquelle repose l'ensemble de ses missions. Résultat: "Si,
sur la majorité des opérations, le risque de mourir est faible,
sur certaines, en revanche, ce risque est élevé et, surtout,
il peut varier dans des proportions allant de 1 à 20 suivant l'établissement."
Les trois critères utilisés -activité, notoriété,
mortalité -ont été calculés à partir
d'une base de données lancée en 1983 et validée depuis
peu en 1996: le PMSI, Programme médicalisé des systèmes
d'informations. "D'abord, les journalistes ont affecté sans
justification des coefficients à leurs critères. Mais, surtout,
si le critère de mortalité a bien été pondéré
par l'âge, il ne l'a pas été en revanche, ce qui est
pourtant beaucoup plus important, par l'état de santé général
du malade à l'entrée de l'hôpital", remarque
Alain Letourmy, chercheur de l'unité Inserm 502, spécialisé
dans l'analyse et l'évaluation des systèmes de santé
et coorganisateur d'un colloque tenu sur ce thème à Paris,
les 5 et 6 octobre. Pour ce chercheur, comme pour Marie-Annie Burette, chef
de la mission PMSI à la Direction des hôpitaux du ministère
de l'Emploi et de la Solidarité, "faire état de taux
de mortalité n'a de sens que si l'on rapproche ces chiffres des caratéristiques
des patients traités et si l'on prend en compte également
des notions aussi essentielles que la sévérité des
lésions ou le contexte de l'intervention (urgence vitale ou intervention
programmée)". Or, ces données ne sont que partiellement
présentes dans les 8 millions d'informations contenues dans la base
PMSI et collectées par les 2 000 directions de l'information
médicale sur toute la France.
Seuil d'activité reconnu comme critère
Tout simplement, explique Marie-Annie Burette, parce que "le
PMSI n'a pas été conçu pour servir d'instrument d'évaluation
de la qualité des soins mais pour servir d'outil d'aide à
l'allocation budgétaire des établissements". Autrement
dit, l'unité d'information du PMSI n'est pas le malade mais le séjour
hospitalier. La fonction du PMSI est avant tout d'ordre économique
et non pas épidémiologique.
En établissant leur guide Michelin des hôpitaux et en le diffusant
sous la forme d'un scoop, la rédaction de Sciences & Avenir a
donc sauté une étape essentielle: la rigueur scientifique
qui, selon Marie-Annie Burette, "ne peut être atteinte que
par un travail collectif". En outre, Alain Letourmy ajoute: "La
mission de l'hôpital ne se résume pas à donner des soins,
même si celle-ci est bien entendu essentielle. L'hôpital a aussi
une fonction sociale. C'est aussi un lieu de formation et de recherches."
Il y a toutefois un point sur lequel tout le monde s'accorde. Comme l'exprime
Philippe Cirre, chef du projet Santal (la "carte Santé")
et directeur d'hôpital à Saint-Nazaire, c'est le fait certain
que "moins un chirurgien pratique, moins son geste est assuré
et plus le risque encouru par le patient est grand". La notion
de seuil d'activité minimum présente un intérêt
indéniable sur le plan politique pour définir la structure
optimale que doit posséder le tissu hospitalier.
C'est en prenant en compte ce critère d'activité que le secrétariat
à la Santé vient d'annoncer son intention d'améliorer
la sécurité des naissances en fermant les maternités
réalisant moins de 300 accouchements par an. Environ 90 maternités
devraient être concernées. Plusieurs associations locales ont
déjà manifesté leur désaccord avec cette décision.
Mais "proximité n'est pas synonyme de sécurité",
remarque Philippe Cirre. Certes, l'objectif de réduire de 20% la
mortalité infantile d'ici l'an 2000, affiché dans le rapport
1994 du Haut Comité de la santé publique, est déjà
atteint. Mais 15% des nouveau-nés à risques ne naissent toujours
pas dans des maternités adaptées.
Alain Letourmy est définitivement optimiste: "Avant 1958,
l'hôpital était un mouroir. Et il y a seulement dix ans que
l'on fait de la santé publique en France."
* RÉMY BRUCKERT
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