Cité de la santé

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Questions-santé 2012 - avril

Titre de la question Infections post-opératoires
Question Mon père a été opéré (changement de prothèse de hanche posée 25 ans plus tôt) en janvier 2011; s'en suit un écoulement de lymphe durant 10 mois avant qu'une listéria ne soit détectée. 2ème opération en décembre 2011 avec retrait de la prothèse et pose d'un spacer en attendant la fin de l'infection 3ème opération en février 2012 avec pose de la nouvelle prothèse; s'en suit encore un écoulement de lymphe; une nouvelle bactérie est détectée (escherichia coli) Les chirurgiens expliquent que ces bactéries présentes dans l'estomac sont acheminées par voie sanguine jusque dans la hanche. Comment est-ce possible? Peut-il s'agir de maladies nosocomiales? Merci de votre réponses
Réponse

Bonjour,

Votre père a été opéré à plusieurs reprises pour une prothèse de hanche. Chaque opération a été suivie d’une infection, tout d’abord par la listéria puis par escherichia coli. Les médecins ont indiqué que ces bactéries avaient circulé via le sang de l’estomac à la hanche. Vous vous demandez s’il s’agit de maladies nosocomiales.

A titre d’information générale voici ce que l’on peut lire sur le site de la Faculté de médecine Pierre et Marie Curie sur les « Facteurs de virulence et physiopathologie » de la listeria :
« La survenue d'une infection à L.monocytogenes dépend de plusieurs facteurs : virulence particulière de certaines souches, contamination par un inoculum massif, état immunitaire de l'hôte.
Compte-tenu du mode de contamination alimentaire de l'homme, le site principal d'entrée de la bactérie est l'intestin (entérocytes et plaques de Peyer). C'est une protéine de surface de 80 kD qui déclenche l'adhésion et la pénétration dans la cellule en induisant la phagocytose (internaline). Les bactéries se multiplient dans le cytoplasme des macrophages et des cellules épithéliales grâce à leur facteur de virulence, la listérolysine O (les mutants sans listérolysine ne sont pas pathogènes) qui est active à pH acide, dans le phagolysosome. La membrane du phagolysosome est lysée, ce qui permet la libération dans le cytoplasme cellulaire où Listeria se multiplie. Le mouvement intracellulaire et le passage de cellule à cellule de L.monocytogenes requièrent la polymérisation de l'actine qui est induite par une protéine bactérienne de surface et une phospholipase. Par voie sanguine et lymphatique, les bactéries atteignent le foie et la rate. Au niveau du foie, elles sont phagocytées par les cellules de Kuppfer et 90 % de l'inoculum est détruit. Les bactéries survivantes infectent les hépatocytes. La lyse des hépatocytes libère les bactéries qui peuvent y être phagocytées par les polynucléaires neutrophiles ou les macrophages. Certains macrophages permettent la multiplication de L.monocytogenes alors que d'autres sont listéricides. La suite du processus infectieux dépend de l'état immunitaire de l'hôte : si toutes les bactéries n'ont pas été détruites, les survivants peuvent alors atteindre par voie sanguine le cerveau ou le placenta. La listeriose provoque une réponse immunitaire thymodépendante sans intervention des anticorps dans le processus de défense. »
www.chups.jussieu.fr/polys/bacterio/bacterio/POLY.Chp.6.2.html

Dans un document intitulé Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire (Mars 2003), l’ANAES, ancienne appellation de la Haute autorité de santé, soulève le problème des infections et notamment dans les opérations de prothèse totale de hanche (à partir de la page 83)
« Difficultés d’imputabilité
L’infection de la prothèse peut être diagnostiquée dans les jours postopératoires jusqu’à plusieurs années après l’intervention (101-103). Cette importante variabilité et les physiopathologies différentes qu’elle recouvre peuvent rendre délicate l’imputabilité de l’acte opératoire.
Le risque de colonisation peropératoire de la prothèse est prépondérant et lié à l’adhérence bactérienne aux matériels étrangers (184). Cependant la prothèse peut se coloniser par voie hématogène puis s’infecter (185) à partir d’un autre foyer infectieux à distance du site opératoire. Cette contamination hématogène [transmise par le sang] ou secondaire peut survenir aussi bien au décours immédiat qu’à distance de l'intervention (101-103,186). L’existence au moment de l’acte opératoire d’une infection non traitée peut à la fois favoriser l’inoculation du germe en cause dans le site opératoire et être à l’origine d’une bactériémie avec contamination hématogène per ou postopératoire de la prothèse. Parfois la nature du germe, par exemple
Clostridium difficile
(187) ou Listeria monocytogenes (188), peut contribuer à étayer le mécanisme physiopathologique
Le délai de survenue est un élément d’orientation : plus l’infection est précoce, plus l’ISO d’origine opératoire est probable et inversement. En revanche, la mise en évidence d’un germe identique à celui responsable de l’infection de la prothèse dans un foyer situé à distance est un élément d’orientation pour une infection secondaire ou hématogène (186).
Il apparaît ainsi de véritables difficultés d’interprétation de l’origine de l’infection de la prothèse. » (page 85)
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Infections_noso_Rap.pdf

Sachez d’autre part qu’une étude est en cours dont le but est de mettre à disposition des professionnels de santé des recommandations pour une prise en charge précoce et adaptée d’une infection sur prothèse de hanche ou de genou. Dans la note de cadrage qui accompagne cette étude on peut notamment lire :
« Épidémiologie
L’infection est une complication grave de la chirurgie orthopédique prothétique. La mise en place de mesures préventives (antibioprophylaxie, préparation cutanée de l’opéré, etc) a réduit le risque d’infection peropératoire à moins de 1 % pour les prothèses de hanche et à moins de 2 % pour les prothèses de genou (1). L’infection sur prothèse ostéo-articulaire est estimée en France entre 2000 et 2500 cas par an. Elle entraîne pour le patient des douleurs, une limitation de la fonction articulaire, et pour la société des séjours hospitaliers prolongés et des couts.
L’infection sur prothèse peut être considérée comme une infection nosocomiale (IN) de type infection de site opératoire (ISO). Pour les ISO2, on considère habituellement comme associées aux soins, les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention.(page 4)
[…]
Mode de contamination bactérienne et germes identifiés
La contamination bactérienne peut se faire par plusieurs mécanismes soit par inoculation directe en période péri opératoire soit par contamination hématogène soit par contigüité (6).
Les germes (6) retrouvés lors de ces infections sont principalement les staphylocoques (Staphylococcus epidermis et Staphylococcus aureus) puis viennent les streptocoques, les entérocoques (Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis), Pseudomonas
aeruginosa, les entérobactéries, Bacillus cereus et les anaérobies.(page 5)
In Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge des infections dans le mois suivant l’implantation : Note de cadrage (Février 2012)
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/note_cadrage_pec_pth_ptg_infec_versionmel.pdf

Enfin le Pôle santé et sécurité des soins du médiateur de la République propose un document sur les infections nosocomiales dans lequel vous trouverez définition, modes de contamination, moyens de prévention…
www.securitesoins.fr/fic_bdd/pdf_fr_fichier/12405659920_LES_INFECTIONS_NOSOCOMIALES.pdf

Nous vous rappelons que Questions-santé est un service de documentation en ligne sur la santé et ne peut émettre d’avis médical. Le chirurgien qui a opéré votre père ou son médecin traitant, de par leur connaissance de son dossier médical, restent les seuls interlocuteurs susceptibles de pouvoir vous répondre.

Nous espérons néanmoins que ces éléments d’information vous seront utiles et vous permettront d’enrichir le dialogue avec les médecins.

Nous restons à votre disposition pour toute autre recherche documentaire et souhaitons un bon rétablissement à votre père.

L’Equipe de Questions-santé,
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.

Service Questions-santé

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