Cité de la santé

Information conseil et documentation

Questions-santé 2012 - mai

Titre de la question Grossesse rapprochée
Question Quelle est la conduite à tenir au cours du travail devant une grossesse rapprochée après césarienne d'intervalle de 6 mois?
Réponse

Bonjour,

Vous souhaitez savoir quelle attitude professionnelle avoir au cours du travail lors d’un accouchement d’une femme qui a eu récemment une césarienne.

Plusieurs articles issus du site de l’EMConsulte apportent des éléments de réponse à votre question :

- Grossesse et utérus cicatriciel / A. Fichez, K. Charrin-Payet, C. Huissoud, R.-C. Rudigoz. (Traité d’Obstétrique [5-016-D-20], 2010)
En voici le résumé :
« Actuellement, près de 10 % des femmes venant accoucher sont porteuses d'un utérus cicatriciel. L'étiologie principale de cette cicatrice utérine, dans les pays industrialisés, est l'antécédent de césarienne. En cours de grossesse, les complications restent exceptionnelles et sont représentées par les anomalies de l'implantation placentaire (placenta prævia, accreta, percreta), la grossesse sur cicatrice et la rupture utérine. Pour l'accouchement, dans le cadre général de la grossesse unique, avec foetus en présentation céphalique et de poids dans les normes, le choix doit s'orienter vers l'épreuve utérine, qui permet de réduire la morbidité maternelle, sans augmenter les risques foetaux. Son taux de réussite atteint 75 % à 80 %, avec un risque de rupture utérine inférieur à 1 %. »

Quelques extraits de cet article :
« Début du travail

Travail spontané
On attend de préférence un déclenchement spontané du travail en l'absence de pathologie intercurrente, nécessitant la naissance de l'enfant. En cas de terme dépassé, on attend également une entrée en travail spontanée ; celui-ci n'étant ni un facteur de risque pour la rupture utérine, ni un élément de mauvais pronostic de l'épreuve utérine [73].
Déclenchement du travail
Syntocinon®. Plusieurs études ont démontré le risque accru de rupture utérine en cas de déclenchement du travail par ocytocineocytocine. Dans l'étude de Lydon-Rochelle et al. [74], le taux de rupture utérine est de 1,6/1 000 en cas de césarienne programmée ; 5,2/1 000 en cas de travail spontané (RR=3,3 ; IC à 95 % : 1,8-6,0) et de 7,7/1 000 en cas de déclenchement artificiel sans prostaglandines (RR=4,9 ; IC à 95 % : 2,4-9,7). Landon et al. [63] confirment ces résultats dans leur étude prospective avec un risque relatif de rupture utérine en cas de déclenchement par ocytocineocytocine de 3,01 (IC à 95 % : 1,66-5,46) par rapport au travail spontané.
Prostaglandines. L'utilisation de prostaglandines E2 (PGE2 ) comme moyen de déclenchement artificiel du travail sur utérus cicatriciel est actuellement largement remise en question. En effet, plusieurs auteurs retrouvent un taux de rupture utérine significativement élevé chez les patientes ayant reçu un gel de PGE2 . Ravasia et al. donnent un risque relatif de 6,41 ; Lydon-Rochelle et al. un risque relatif de 15,61 et Landon et al. un risque relatif de 3,95 [63, 74, 75].
Concernant le misoprostolmisoprostol (analogue synthétique des PGE1 ), plusieurs études ont montré son efficacité en tant qu'agent de maturation et agent déclenchant, mais sonson utilisation est largement remise en question dans le cas des utérus cicatriciels [76].
Au total, il nous semble que le déclenchement artificiel du travail sur utérus cicatriciel doit être réservé aux indications médicales de déclenchement, et uniquement au moyen d'ocytocineocytocine sur col favorable.
Dans le cas contraire, nous recommandons la réalisation d'une césarienne programmée.
Conduite du travail

Surveillance des contractions utérines
La tocographie externe est indispensable et permet de juger de la fréquence et de la durée des contractions utérines ; les hypertonies et hypercinésies de fréquence doivent être évitées. La tocographie interne a longtemps été obligatoire, mais ce n'est plus le cas ; il est montré qu'elle n'apporte pas d'éléments fiables en cas de rupture, puisqu'elle peut aussi bien augmenter, diminuer ou rester inchangée [1, 77].
Surveillance du rythme cardiaque foetal
Le monitoring du rythme cardiaque foetal est également indispensable pour juger du bien-être foetal. Il doit être effectué en permanence et utiliser une électrode de scalp s'il n'est pas parfaitement capté. Un utérus cicatriciel constitue actuellement une contre-indication relative à l'utilisation de l'électrocardiogramme (ECG) cardiaque foetal (STAN®).
Partogramme
Il permet d'apprécier les différentes phases du travail, la vitesse de dilatation et la descente de la présentation. Comme dans tout travail, l'absence de progression de la dilatation doit évoquer une disproportion foetopelvienne, une présentation anomale ou une dystocie cervicale, mais elle peut aussi indiquer une rupture et doit donc conduire à la réalisation d'une césarienne en cours de travail.
Durée de l'épreuve utérine
La durée du travail ne doit pas excéder la durée moyenne admise pour une primipare et l'ensemble de la phase active du travail (à partir de 3 cm) ne doit pas dépasser 5 à 6 heures.
Ocytocine pendant le travail
Jusqu'à l'étude prospective de Landon et al., les résultats concernant l'utilisation d'ocytocineocytocine pendant le travail étaient plutôt discordants, concluant généralement à l'absence d'augmentation significative du risque de rupture utérine.
Landon et al. donnent un risque relatif de rupture utérine lié à l'utilisation d'ocytocineocytocine pendant le travail de 2,42 (IC à 95 % : 1,49-3,93) [63].
Le recours à l'ocytocineocytocine comme moyen d'accélérer le travail semble donc possible en cas d'utérus cicatriciel, mais il doit inciter l'obstétricien à la plus grande prudence.
Analgésie et utérus cicatriciel

Lors de la généralisation de l'épreuve utérine, le recours à l'anesthésie par péridurale a été discuté, en raison des risques d'une analgésie trop puissante, pouvant masquer les signes cliniques d'une rupture. Rapidement, au début des années 1980, il a été montré que la péridurale n'augmentait pas les risques de rupture [58] et ne faisait pas disparaître ses signes cliniques [41]. La douleur est rarement le symptôme faisant poser le diagnostic de rupture utérine, mais elle reste un élément du diagnostic. Pour certains, la péridurale doit donc s'efforcer de ne pas anesthésier le péritoine, pour ne pas masquer la douleur, mais il faut surtout être attentif à la réapparition d'une douleur chez une patiente bien soulagée [78]. Les études se sont également attachées à rechercher l'influence de la péridurale sur le déroulement du travail ; elles ont montré que l'anesthésie par péridurale n'allonge ni la durée du travail, ni la durée d'expulsion et ne modifie pas le pronostic de l'épreuve [2, 78, 79].
Il n'y a donc pas de contre-indications à l'utilisation de l'anesthésie par péridurale en cas de cicatrice utérine. Son intérêt est de procurer un confort pour la patiente et d'élargir les indications d'épreuve utérine ou de déclenchement ; en cas de recours à la révision utérine, elle permet d'éviter une anesthésie générale. »
http://www.em-consulte.com/article/261716/grossesse-et-uterus-cicatriciel

Essai de travail en cas de césarienne antérieure / L. Vercoustre, H.Roman. (Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, Vol 35 - N° 1, pp. 35-45 - janvier 2006).
Voici un extrait du résumé :
« Résultats. Après la pratique large de l’accouchement par voie vaginale de 1980 au 1999, la césarienne élective est redevenue courante à partir de 2000 à la suite d’études qui ont montré avec un meilleurs niveau de preuve que le risque de rupture était bien lié à l’essai d’accouchement par voie vaginale et que la rupture utérine était responsable de la morbidité et de la mortalité fœtales. Le déclenchement du travail augmente le risque de rupture utérine, quelle que soit la technique utilisée. Le déclenchement du travail par les prostaglandines est associé à une augmentation importante du risque de rupture utérine et sa contre-indication en cas d’utérus cicatriciel paraît justifiée. L’utilisation de l’ocytocine pour accélérer le travail est également associée à une augmentation du risque de rupture utérine. Néanmoins, le risque de rupture utérine et de complications fœtales graves associées reste faible. Le choix de la voie d’accouchement doit également prendre en compte la probabilité d’une grossesse ultérieure, car le risque d’anomalie de l’insertion placentaire augmente avec le nombre de césariennes antérieures.
Conclusion
. La discussion et le choix de la voie d’accouchement en cas d’utérus cicatriciel devraient toujours impliquer les femmes sans occulter aucun aspect de ce problème complexe. »
www.em-consulte.com/article/115441/essai-de-travail-en-cas-de-cesarienne-anterieure

Vous pouvez également consulter un cours sur l’Utérus cicatriciel rédigé par S .Perreve , de Université de Nantes, UFR de Médecine. (à partir de la page 17)
ticem.sante.univ-nantes.fr/ressources/358.pdf

Nous espérons que ces éléments d’information vous seront utiles et restons à votre disposition pour toute autre recherche documentaire dans le domaine de la santé.

L’Equipe de Questions-santé,
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.

Service Questions-santé

NB : Nous vous remercions d'avoir autorisé la publication de votre question. Vous pourrez la retrouver dans les pages de la Cité de la santé  (les questions-réponses sont classées par dates)

Retour à la liste des questions
Retour en haut