février

Avant un double pontage

Question

Bonjour, Suite à une coronarographie, le cardiologue de Montpellier me dit ne pas pourvoir poser de Stent et programme un double pontage. Sténose excentrique isolée du tronc commun distal (60/70%), coronaire droite nettement dominée. Serait-il judicieux de faire un FFR et un IVUS (ou OCT) avant de prendre la décision d'un double pontage ? Ne peut-on envisager une athérectomie rotationnelle et poser ensuite un stent (en T ou Y) ? Pouvons nous aussi envisager une intervention en sonothérapie ? Nous avons trouvé un seul médecin qui propose le double pontage par robotique (Da Vinci) Y en a t-il d'autres ? et où ? Pour finir, où pouvons-nous trouver un cardiologue interventionnel qui pourrait répondre à toutes nos questions ? (chacun ayant sa spécialité, difficile d'avoir toutes les réponses) Je vous remercie sincèrement

Réponse

Bonjour,

Suite à une coronarographie, votre cardiologue vous a dit ne pas pouvoir poser de stent et vous propose un double pontage coronarien. Vous souhaitez savoir s’il serait judicieux de faire d’autres examens complémentaires (FFS et IVUS) avant de prendre la décision d’un double pontage. Vous souhaitez aussi savoir si une athérectomie rotationnelle permettrait ensuite la pose d’un stent. Enfin, vous souhaitez connaître les centres pratiquants des opérations cardiaques à l’aide du robot Da Vinci.

Tout d’abord, nous vous invitons à lire le dossier du site de la Fédération de cardiologie sur les traitements des maladies coronariennes :
« L'évaluation du ou des rétrécissement(s) repose sur la coronarographie, examen clé de la décision thérapeutique, qui permet de juger des possibilités d’applications des techniques de revascularisation.
Angioplastie ou chirurgie ?
Schématiquement, l’angioplastie est retenue comme la première option chez les patients ne présentant qu’un seul rétrécissement menaçant une large coronaire. Elle est préférentiellement retenue aux âges extrêmes de la vie : chez le senior, car la méthode est moins agressive, et chez le jeune, dont les lésions peuvent évoluer, en raison du caractère plus facilement répétitif du geste.
La chirurgie sera privilégiée chez les patients présentant des rétrécissements sur plusieurs artères coronaires. En fait, la méthode de choix est celle qui, patient par patient, assure la revascularisation la plus complète et la plus durable (vous pouvez consulter notre page Aller plus loin consacrée au pontage coronaire)
Les deux techniques de revascularisation myocardique étant réalisées par des spécialistes différents un staff médico-chirurgical avec chirurgien cardiaque et cardiologue interventionnel, permet de discuter et définir la technique permettant la meilleur approche thérapeutique en analysant les bénéfices et les risques pour chaque situation.
Grâce notamment à ces gestes de revascularisation, l’espérance de vie des coronariens est considérablement améliorée. Compte tenu de l’évolutivité potentielle de l’athérosclérose, il est tout à fait possible que certains d’entre eux fassent l’objet de plusieurs procédures associant dans le temps, angioplastie et chirurgie, et... vice versa. »
http://www.fedecardio.org/je-suis-cardiaque/traitements/maladie-coronaire

Concernant la FFR, voici ce qu’en dit un cardiologue de l’Hôpital de la Timone (Marseille) dans un article de la revue Réalités cardiologiques :
« La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel.
En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique.
[…] Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients. »
http://www.realites-cardiologiques.com/wp-content/uploads/2013/02/11.pdf

Il semble donc que la coronarographie soit l’examen déterminant dans le choix de la technique de revascularisation.

Concernant l’athérectomie, nous vous invitons à parcourir cet article du site d’information médicale E-sante qui précise :
« L'athérectomie est un terme générique désignant un ensemble de procédures destiné à ouvrir les artères bouchées en meulant ou en retirant la plaque accumulée.
Pendant une athérectomie, une incision est pratiquée dans l'artère fémorale en haut de la cuisse. Un fil guide est inséré dans l'artère, puis enfilé dans l'artère jusqu'au site du blocage. Un cathéter doté d'un embout coupant spécial est inséré le long du fil guide. Il existe trois types principaux d'athérectomie qui utilisent un embout de cathéter particulier. »
http://www.e-sante.fr/atherectomie-expliquee-en-video/video/321

Vous souhaitez également obtenir des informations sur la chirurgie coronarienne pratiquée à l’aide du robot Da Vinci.
Voici un extrait de la lettre du Réseau des CHU intitulé Chirurgie : les multiples indications du robot da Vinci :
 « […]
Cardiologie

Le CHU de Bordeaux est reconnu comme centre référent de chirurgie cardiaque en France mais également en Europe. La robotique est une avancée majeure pour cette spécialité car elle permet la réalisation d'interventions chirurgicales cardiaques par thoracoscopie, c'est-à-dire sans l'ouverture habituelle du thorax (sternotomie ou thoracotomie). Elle apporte le même bénéfice que la coelioscopie en chirurgie viscérale il y a 20 ans.
Les principales interventions actuellement réalisées comprennent :
- Les pontages coronariens isolés ou en association à une angiolastie-stenting.
- La mise en place de sondes de stimulation ventriculaire gauche pour le traitement de l'insuffisance cardiaque
- La chirurgie de réparation valvulaire mitrale et tricuspidienne
http://www.reseau-chu.org/les-articles/article/article/chirurgie-les-multiples-indications-du-robot-da-vinci/

Le CHU de Limoges est également doté d’un robot Da Vinci comme l’indique son site internet :
« Le CHU de Limoges a été parmi les premiers établissements français à acquérir un robot chirurgical da Vinci surgery. Cet équipement permet aux chirurgiens de différentes spécialités de l’hôpital (chirurgie pédiatrique, chirurgie gynécologique, ORL, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, chirurgie digestive, chirurgie urologique) de réaliser des interventions mini-invasives offrant une récupération plus rapide des patients opérés.[…] »
http://www.chu-limoges.fr/chirurgie-robotique-le-chu-de-limoges-a-la-pointe,1732

Nous n’avons pas trouvé d’articles traitants de cette technique à proximité de votre domicile mais cela ne signifie pas qu’elle n’est pas pratiquée. N’hésitez pas à interroger le spécialiste qui vous suit afin qu’il puisse vous réorienter si besoin

En tant que service de documentation sur la santé, nous ne pouvons aller plus loin dans notre réponse. Seul un spécialiste, vous ayant examiné et connaissant votre dossier médical sera à même de vous dire si des examens complémentaires doivent être faits. De même lui seul, pourra déterminer la technique chirurgicale la plus adaptée à votre cas. Par ailleurs, vous pouvez également prendre un second avis médical.

Nous espérons que ces éléments d’informations vous aideront à enrichir le dialogue que vous aurez avec votre médecin et restons à votre disposition pour toute recherche documentaire dans le domaine de la santé.

L’Equipe de Questions-santé,
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.

Service Questions-santé

NB : Nous vous remercions d'avoir autorisé la publication de votre question. Vous pourrez la retrouver dans les pages de la Cité de la santé  (les questions-réponses sont classées par dates)

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