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Greffes de rein : la France à l’épreuve du don

Les greffes de rein sont plus nombreuses chaque année et pourtant les listes de patients en attente s’allongent dans le monde. Face à cette pénurie, certains pays ont développé avec succès le don d’organe par des vivants et créé des algorithmes sophistiqués pour optimiser leur répartition. Depuis un an, la France tente de rattraper son retard.

En janvier 2013, 9 835 personnes en France figuraient sur la liste nationale d'attente pour une transplantation rénale.© B. Rajau/Agence de la Biomédecine

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : en 2013, 401 greffes ont été pratiquées en France à partir d’un rein provenant d’un donneur vivant et presque trois fois plus (1114) en Grande-Bretagne. Ce pays mène en effet depuis une dizaine d’années une politique volontariste sur le don du vivant et le don d’organe en général : aujourd’hui, par exemple, plus de 21 millions d’Anglais se sont prononcés en faveur du don de leurs organes après leur décès sur un registre national qui n’existe pas en France*.

« La France accusait un certain retard sur le don vivant », reconnaît le professeur Olivier Bastien qui est à la tête de la direction Prélèvement greffe organes-tissus de l’Agence de la biomédecine (anciennement Établissement français des greffes). « Cependant, l’objectif fixé par le gouvernement dans le cadre du plan greffe 2012-2016, soit 20 % de greffes de rein réalisées à partir de donneurs vivants [versus donneurs décédés], devrait être atteint et même dépassé en 2016 ». 

Le don croisé pour surmonter les incompatibilités

En 2011, la loi de bioéthique a élargi le cercle des donneurs vivants potentiels : le don d’un rein n’est plus limité aux seuls membres de la famille (parents, frères et sœurs, grands-parents, tantes, oncles, cousins et conjoint), il est aussi ouvert aux amis proches. Des inconnus peuvent même s’échanger des reins dans le cadre d’un « don croisé », pratiqué en France depuis 2014. Lorsque la greffe n’est pas possible entre un receveur et son donneur volontaire, le don croisé consiste à réunir deux « couples » receveur-donneur présentant une compatibilité entre eux. Ainsi, le donneur d’un couple A pourra donner son rein au receveur du couple B et vice-versa. Ces « couples » incompatibles sont recensés dans une base de données de l’Agence de la biomédecine. Environ trois fois par an, l’Agence procède à un match run ou cycle d’appariement pour tenter d’identifier des couples compatibles entre eux. De tels appariements sont encore rares en France car la base de données n’est pas encore assez étoffée : 25 paires candidates lors du dernier match run quand une cinquantaine sont souvent nécessaires pour identifier deux paires compatibles entre elles.

Le don croisé entre deux « couples » receveur-donneur est autorisé en France. Les « triplets » (figure de droite) ne le sont pas. En Grande-Bretagne, donneurs et receveurs peuvent entrer en contact après les transplantations si tous sont d’accord. Sinon, l’anonymat perdure, comme c’est le cas en France.© NHS

Lumineuse et généreuse, cette idée d’échange n’est pas simple à mettre en œuvre, ni en amont ni en aval. Des algorithmes sont utilisés pour optimiser les compatibilités et maximiser les transplantations possibles. Les premiers algorithmes sur le sujet ont été couronnés par un prix Nobel d’économie en 2012 à Alvin Roth, mathématicien américain, pour ses travaux sur les cycles d’appariement appliqués au don d’organe. Une fois les appariements identifiés, la mise en œuvre sur le terrain est complexe : les prélèvements sur les deux donneurs doivent débuter au même moment et les greffons être transplantés le plus rapidement possible.

De l’avantage d’un don vivant

Comparée à la dialyse, la greffe rénale est le traitement le plus efficient en termes de survie et de qualité de vie pour le malade. Comparée à un greffon issu d’un donneur décédé, la greffe à partir d’un donneur vivant présente de nombreux bénéfices : lorsque le donneur est un frère ou une sœur parfaitement compatible (une chance sur quatre), le traitement antirejet est léger. Par ailleurs, le rein prélevé sur un donneur vivant fonctionne mieux et plus longtemps qu’un greffon provenant d’un donneur décédé. Environ trois quarts des greffons prélevés sur donneur vivant sont encore fonctionnels 10 ans après la greffe. Ceux provenant d’un donneur décédé sont rejetés en moyenne au bout de 10 ans (la durée de vie d’un greffon étant limitée, un malade peut être transplanté à plusieurs reprises au cours de sa vie). En France, 44 % des 74 000 malades en insuffisance rénale terminale sont porteurs d’un greffon fonctionnel (chiffres 2012).

Chaînes de dons et donneurs altruistes

Anglais et Américains ont poussé la difficulté plus loin en organisant des dons croisés multiples : des appariements simultanés de trois paires en Grande-Bretagne (appelés pooled donations) et plus encore outre-Atlantique. Les États-Unis détiennent même le record de la plus longue chaîne de transplantations avec des échanges impliquant une répartition des greffons entre 30 donneurs et 30 receveurs. Cette coordination qui a impliqué 17 hôpitaux répartis sur 11 États s’est étalée sur quatre mois fin 2011.

La plus longue chaîne de transplantations a été réalisée en 2011 aux États-Unis : 30 donneurs et 30 receveurs dont le New York Times a publié les portraits dans l’article « 60 lives, 30 kidneys, all linked », Kevin Sack, 18 février 2012.© NYT

Pour constituer de telles chaînes, l’appariement entre paires incompatibles ne suffit pas. Il faut un « donneur altruiste », c’est-à-dire une personne volontaire pour donner, sans contrepartie, un rein à un receveur qu’il ne connaît pas. Tel un joker dans un jeu de scrabble, le rein de ce donneur altruiste pourra être positionné à n’importe quelle étape de la chaîne et permettra d’optimiser le nombre de combinaisons. Mathématiquement, ces appariements sont un casse-tête. Alvin Roth, le prix Nobel 2012, a publié en janvier 2015 deux nouveaux algorithmes dans la revue Pnas, consacrés à ces associations à grande échelle.

Ces chaînes qui se pratiquent aux États-Unis et à moindre ampleur en Grande-Bretagne ne sont pas autorisées en France car le don altruiste y est interdit. Pour le professeur Olivier Bastien, l'exercice est par ailleurs risqué : « 30 % des chaînes construites aux États-Unis sont interrompues par le désistement d’un donneur ». Ces rétractations de dernière minute (un donneur est libre de se rétracter à tout moment) laissent sur le carreau des patients en attente d’une greffe depuis souvent longtemps, des donneurs désemparés, et démolissent une organisation qui a demandé des mois de travail. Plus les chaînes de dons sont longues, plus l’exercice est difficile et risqué.

Depuis que la Grande-Bretagne a autorisé les chaînes avec donneurs altruistes en janvier 2012, 34 donneurs altruistes (donc 34 reins) ont permis de réaliser 68 transplantations. L’année dernière (exercice 2013-2014), dons croisés et dons altruistes ont représenté outre-Manche 17 % des transplantations faites à partir de donneurs vivants.

Les marges de progression en France

Pour Christian Jacquelinet, conseiller scientifique à l’Agence de la biomédecine, « la France devrait connaître dans les années à venir une progression similaire à celle qu’a connue la Grande-Bretagne ». Depuis octobre, une campagne nationale d’information tente de sensibiliser les Français au don du vivant. Face au besoin croissant de greffons, l’Agence doit avancer sur tous les fronts : le don vivant comme le don après la mort. La remarque est triviale, mais un donneur décédé permet d’offrir des reins à deux malades quand le don vivant n’en apporte qu’un. Des marges de progression existent, en réduisant notamment le taux de refus des familles sur le don d’organes, en développant ce qui apparaît comme une nouvelle alternative aux personnes décédées en état de « mort encéphalique » : les greffes réalisées à partir de donneurs décédés en service de réanimation après une décision d'arrêt des soins pour éviter un acharnement thérapeutique. Là encore, la France avance prudemment : pour l’instant, seul l’hôpital d’Annecy est habilité à pratiquer de tels prélèvements – et ce, depuis décembre dernier seulement.

Mais accélérer le mouvement n’est pas simple : dans un contexte financier difficile, les directions hospitalières rechignent à faire de la greffe une priorité. Par ailleurs, la société doit être prête à suivre. Comme en témoigne Christian Jacquelinet : « La greffe est un exercice sophistiqué sur le plan médical comme sur les plans éthique, juridique et humain. Dans une famille par exemple, le don d’un parent à son enfant est facilement concevable mais l’inverse l’est beaucoup moins. Si l’on souhaite que les choses bougent, c’est toute la société qui doit être prête à accompagner le mouvement. »

* Il n’existe en France qu’un registre des refus pour déclarer son opposition au don de ses organes.

Compatibilité et incompatibilité

Pour réaliser une greffe il faut que donneur et receveur soient compatibles : la compatibilité porte à la fois sur le groupe sanguin (le groupe rhésus n’intervient pas) et sur une compatibilité HLA (Human Leucocytes Antigen). Le code HLA d’un individu est unique : présent à la surface de nos cellules, il permet au système immunitaire de réagir face à un corps étranger. À l’exception des vrais jumeaux, deux individus ne peuvent avoir un code HLA identique. La compatibilité entre un malade et son donneur n’est donc, à cette exception près, jamais complète. Par ailleurs, le corps médical doit aussi veiller à ce qu’il n’y ait pas d’incompatibilité : lors d’une grossesse, d’une transfusion, d’une précédente greffe, un malade peut avoir développé des anticorps spécifiques. Ces personnes « hyperimmunisées » ont des difficultés d’accès à la greffe : elles bénéficient d'une priorité au niveau national pour l'attribution d'un organe compatible et leur proportion est importante dans les candidats au don croisé.

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