Vieillissement et santé mentale à l’horizon 2010 ?
Réponse de Jacques Epelbaum

Les enjeux, c’est que nous aurons en France en 2010 plus de 12 millions de personnes de plus de 60 ans. Si l’on regarde les prévisions pour les démences séniles, c’est par définition à partir de cet âge-là qu’elles augmentent de façon considérable. Dans l’hypothèse haute, on atteint 1 million (en cumulé) de personnes qui seraient déments séniles au-delà de 65 ans. La prévalence c’est le pourcentage de population qui risque d’avoir cette démence et l’incidence c’est le nombre de cas pour mille personnes par an qui développent ces démences. Les démences chez les femmes sont plus importantes que chez les hommes, même en tenant compte que la durée de vie chez les femmes est plus longue.
Nous terminerons avec l’hypothèse optimiste ou l’hypothèse pessimiste. Pour ce qui est de la maladie d’Allzheimer, une étude épidémiologique réalisée évalue à 135 000 le nombre de nouveaux cas par an. Le Secrétaire d’Etat aux personnes âgées dit c’est « le cancer des années à venir, les chiffres sont affolants ». La démence va poser de plus en plus de problèmes en termes de prise en charge médico-sociale du point de vue du patient et de la famille. Les chiffres devraient inciter, à considérer ces maladies comme une priorité de santé publique. Au même moment une autre étude, montre que la majorité des Européens de plus de 65 ans se sentent sont en bonne santé physique et psychologique. Grâce à l’amélioration de l’espérance de vie, un sexagénaire a de bonne chance de vivre une vingtaine d’années supplémentaires et selon certain l’expression « vieillissement de la société » est mal choisie, car aujourd’hui les gens sont physiquement et socialement plus jeunes, plus actifs et plus longtemps. De nombreux défis doivent cependant être relevé et l’on estime que le marché du bien vieillir va devenir un gros business.
Les années d’espérance de vie à soixante ans ne sont pas un problème franco-français, le phénomène est mondial. En 2002 le phénomène est principalement localisé dans les pays d’Europe occidentale, mais en 2050 cela concernera la planète entière….

Qu’est-ce que la longévité ? Qu’est-ce que le vieillissement ?
Réponse de Jacques Epelbaum

J’ai trouvé cette citation qui pourrait résumer le débat, une citation de Jonathan Smith auteur des Voyages de Gulliver qui écrit : chacun voudrait vivre longtemps mais personne ne voudrait devenir vieux.
Qu’est-ce que la longévité et qu’est-ce que le vieillissement ? Vous avez sans doute entendu parler de ce nouvel institut de la longévité créé à l’initiative du professeur Baulieu.
La longévité c’est la durée de vie d’une espèce biologique donnée. Si on regarde, l’homme est à peu près à la moitié de cette échelle logarithmique. On peut se dire qu’il y a une composante génétique dans la longévité.
Pourquoi vieillit-on ? Chez les animaux sauvages, il y a la mortalité intrinsèque, due aux prédateurs aux maladies, aux famines, aux mauvaises conditions climatiques, tous ces facteurs contribuant à diminuer le d’animaux âgés. Il y a une théorie dite évolutive du vieillissement qui dit que l’impact des gènes sur l’état général sera d’autant plus grand selon que le gène s’exprimera tôt pendant la période de reproduction. Donc, un gène qui s’exprimerait tardivement a ne pourra être éliminé par la sélection naturelle. On voit donc la force de la sélection naturelle qui est maximale avant le premier âge de reproduction de la population. La sélection naturelle diminue lorsqu’un individu vieillit. Elle ne peut aller contre le vieillissement qui échappe donc à cette loi de l’évolution. Qu’est-ce que le vieillissement ? Ce sont les mêmes effets à un âge différent selon les espèces. Pour une souris, ce sera à 2 ans, pour un chien à 12 ans, pour un cheval à 22 ans, pour un chimpanzé à 32 ans et pour l’homme (j’ai été généreux) à 92 ans. On constate : une diminution de l’élasticité des tissus, de la force musculaire, de la rapidité des réflexes, des défenses immunitaires, puis de la mémoire…Il y a donc un certain nombre de maladies, dont la prévalence et l’incidence augmentent avec l’âge : l’arthrose, l’ostéoporose, certains cancers, le diabète de type2, les maladies neuro-dégénératives.
En ce qui concerne le vieillissement et les démences, il y a différentes hypothèses. En premier l’hypothèse normative qui considère : d’un côté le vieillissement exceptionnel, au milieu un vieillissement considéré comme réussi, et puis des troubles mineurs, et enfin les démences séniles. Deuxièmement, l’hypothèse médicale qui considère qu’il va y avoir le vieillissement réussi, de l’autre côté les démences séniles, et entre les deux une zone de pénombre, qui sont les troubles bénins de la mémoire.

La maladie d’Alzheimer ?
Réponse de Jacques Epelbaum

La maladie d’Alzheimer a été caractérisée en 1907. Différents facteurs de risque ont été déterminés pour l’Alzheimer et les démences vasculaires. Il y en a beaucoup. Ceux qui sont confirmés sont l’âge, les antécédents familiaux pour une très petite partie des malades, et puis ces fameux allèles epsilon 4. Pour les démences vasculaires, il peut y en avoir d’autres facteurs possibles : les traumas crâniens, l’hypertension, et la trisomie 21 (sur le chromosome 21 se trouve un gène qui est le précurseur de la protéine amyloïde et les trisomies présentent 50 % de quantité de peptide amyloïde supplémentaire …)
On dit la maladie d’Alzheimer, mais l’on devrait dire les maladies. Il y a des formes familiales à atteinte précoce (moins de 5 % des cas), pour lesquelles nous commençons à voir les causes. Ce sont des mutations sur des gènes qui codent pour des protéines particulières. Le patient le plus jeune qui a développé une maladie d’Alzheimer en France avait 29 ans et avait en effet une mutation de ce type.
Ensuite il y a des causes beaucoup moins évidentes. Un facteur de risque cela veut dire que vous avez un peu plus de chance de développer la maladie que la population qui n’aura pas cet allèle. Si on regarde les populations caucasiennes, lorsque l’on a deux allèles epsilon 4 on a un risque augmenté de 14, 9. Mais cela ne veut pas dire que quelqu’un qui est epsilon 4 epsilon 4 développera forcément une maladie d’Alzheimer.
Aujourd’hui le diagnostic de la maladie se confirme par la neuropathologie, par la présence de deux stigmates qui sont : les plaques séniles et les dégénérescences neurofibrillaires. Les plaques séniles sont des formations extra cellulaires, extra neuronales qui colonisent peu à peu le cortex cérébral. Des études tentent de visualiser ces plaques séniles grâce aux techniques d’imagerie cérébrale, mais il y a un problème de taille, les plaques sont généralement inférieures à 50 microns...
Les dégénérescences fibrillaires (deuxième stigmate) sont des filaments en double hélices situés à l’intérieur des neurones, formés de protéine Tau, laquelle, est associée à des microtubules qui sont un des composants du cytosquelette. Ce dernier comme son nom l’indique est une suite d’enchaînements de protéines qui permettent aux cellules de ne pas être des sacs d’os qui se baladent, mais d’avoir une certaine forme et une certaine direction. En particulier pour les neurones d’avoir des axones qui poussent à des endroits très déterminés du système nerveux central. On sait comment se développe la dégénérescence neurofibrillaire qui part dans le cortex sensoriel qui va vers le lobe temporal de l’hippocampe et ensuite vers les aires associatives multinodales du cortex. C’est là que tous les troubles cognitifs se mettent en place chez les déments.
Encore une fois, ce n’est pas un schéma obligé. Pour la plupart des gens, les dégénérescences fibrillaires vont s’arrêter à un certain endroit. Un autre phénomène s’inscrit par-dessus celui-là qui entraîne la démence de type Alzheimer. L’imagerie a montré que les déments atteints d’Alzheimer présentent une atrophie assez importante de l’hippocampe. Et l’on sait que de nombreux processus d’apprentissage nécessitent l’hippocampe.

L’approche du psychiatre sur la sénilité et la maladie d’Alzheimer ?
Réponse de Jean Maisondieu

Je voudrais essayer de parler du regard que nous portons sur le vieillissement et de la façon dont le regard que nous portons peut permettre de ralentir ou d’éviter quelque chose de l’ordre de l’Alzheimer. Je parlerais de «naufrage sénile» et non pas de la maladie démentielle. Naufrage, sénile, est une formule qui a été utilisée par Chateaubriand. Si vous prenez la métaphore de naufrage sénile, vous verrez quelle est beaucoup plus riche et beaucoup plus porteuse d’espoir que l’expression maladie d’Alzheimer. Je peux faire naufrage parce que la coque de mon bateau est trouée et dans ce cas je suis dans la maladie d’Alzheimer. L’intelligence s’en va parce que mon cerveau est troué. C’est une version. C’est la seule qui a droit de cité. Celle qui ouvre un gros marché pour les chercheurs et les laboratoires. Et puis, vous pouvez faire naufrage, bien que votre bateau soit de bonne qualité, mais vous êtes soumis à une tempête. Et puis, vous pouvez faire naufrage avec un bateau médiocre et vous êtes mauvais capitaine. Pire, vous faites naufrage parce que les secours qui viennent vous trouver vous éperonnent et vous font couler.
On peut supposer qu’un certain nombre de personnes qui vont basculer de ce côté-là sont des personnes âgées confrontées à l’angoisse de la mort, au rejet par la société de la vieillesse et qui n’ont d’autre solution pour ne pas penser à des choses désastreuses que de se permettre de ne plus penser à rien du tout…Ce qui va être appelé maladie d’Alzheimer. Ce qui va terrifier les autres, qui vont les rejeter un peu plus. De fil en aiguille on va s’enfoncer un peu plus dans la maladie. De temps en temps, des équipes fort gentilles vont essayer de stimuler le malade Alzheimer, pour le faire sortir de sa maladie, mais comme la maladie est son refuge, il s’enfonce encore plus, pour éviter ce qui lui arrive. Les autres vont confirmer que c’est une maladie chronique et irréversible. C’est poser dès le départ. Mais une fois que j’ai posé les choses comme cela, comment voulez-vous que je m’en sorte ? Autrement dit, il y a toute une angoisse autour de cette maladie d’Alzheimer qui va dissimuler une autre angoisse qui est celle de la mort dont le vieillissement est le signe annonciateur…

La peur de vieillir ?
Réponse de Jean Maisondieu

Je vous renvoie au livre de Jankélévitch sur la mort. Six cents pages, c’est dur, mais il décrit bien ce moment surprise, qui est celui où je deviens vieux. Celui où je passe de celui où il y avait tout à espérer, rien à regretter, pour basculer dans le monde de ceux qui ont tout à regretter et plus rien à espérer. Qu’est ce qu’il fait ce vieillard qui découvre un beau matin ce visage fripé… Quelquefois il se tue. Et, vous savez que les suicides augmentent avec l’âge. Il a vu, il s’est vu, ce n’est pas possible. C’est le suicide de Montherlant, parce que je ne suis plus digne de ma vie. Je n’existe plus à mes yeux. Je ne suis plus ce que j’étais. Et en plus les gens ne veulent plus, ne voudront plus me reconnaître dans ce que je suis.
Aujourd’hui la seule politique de prévention, contre la vieillesse, est une politique stupide : elle consiste à rester jeune. Or le problème c’est que l’on ne peut pas rester jeune. Si vous demandez à vos neurones à la fois d’avoir leur âge et de rester jeune, vous les mettez devant un message contradictoire dont ils ne peuvent se sortir. Actuellement la vieillesse est interdite de séjour. Il y a un apartheid du vieillard.
Un ouvrage de 1954 de Franz Fanon (Peau noire, masque blanc) expliquait comment un noir pouvait se faire accepter parmi les blancs : il devait se blanchir. C’est la même chose avec les personnes âgées dans notre culture. Vous n’avez pas le droit d’être vieux, vous devez porter un masque de jeunesse. Toute la question va être de préserver le paraître pour être acceptable. Il apparaît que si je reste jeune, je ne deviens pas vieux. Il y a donc d’un côté les jeunes qui ont la vie devant eux, de l’autre les vieux qui ont un pied dans la tombe, qu’il faut mettre ailleurs pour ne pas les voir car on ne veut pas leur ressembler…

Cette peur du vieillissement est-elle dans le regard des autres ?
Réponse de Jean Maisondieu

Vous avez sans doute entendu parler du stade du miroir tel que l’a décrit Jacques Lacan, comme formateur de l’individualité et de la reconnaissance de l’identité de chacun. Nous étions habitué à l’idée «je pense donc je suis». C’est vrai, mais c’est un peu léger. C’est «je me vois et je suis». Jacques Lacan, a bien montré cela. La maman amène son enfant devant un miroir et l’enfant qui voit son image essaye de l’attraper parce qu’il croit qu’il y a quelqu’un. Sa maman lui dit attend. Ses neurones poussent. Il réalise que c’est une image et surtout il y arrive à un moment où il va dire «bon sang mais c’est bien sûr, regarde maman, c’est moi ! Je suis différent de toi, j’existe, je suis moi-même je me reconnais». C’est ce que Lacan appelle : l’assomption jubilatoire de l’image spéculaire. Ce qui signifie qu’au moment où je me reconnais dans le miroir, j’existe à mes yeux, j’existe aux yeux de ma mère qui me regarde, et mon identité, mon narcissisme, tout cela est fondé autour de cette reconnaissance de moi par moi et de moi par les autres. Regardez le cercle de famille, tout le monde essaye de s’identifier à lui. Il s’est reconnu dans le miroir, il est miroir pour les autres. Il y a donc ce jeu de miroir. Et un enfant ne pousse bien, que s’il est entouré de cette satisfaction à le reconnaître comme mon semblable.
À votre avis, est-ce la même chose dans les longs séjours ? Est-ce que l’on vient bêtifier autour de ce personnage qui est là dans sa chaise, un peu tremblant … Est-on capable de le regarder, ne serait-ce que 30 secondes, en se disant lui c’est moi, moi c’est lui ? Vous direz cette épreuve est stupide, il n’y a qu’un psychiatre pour inventer des choses comme ça. Cependant, vous l’avez tué… Imaginairement…Parce que vous n’avez pas pu admettre qu’il était votre semblable. Lui-même tous les jours se tue imaginairement. Il y a donc, fondamentalement dans le point de départ de la rencontre avec l’autre personne âgée, un refus de cette rencontre. Je ne veux rien avoir de commun avec toi. Dans le vieillissement, chacun de nous va détourner le regard du vieillard, qui détourne le regard de lui-même et qui ne se reconnaît plus. Être vieux c’est ne pas se reconnaître dans ce que l’on est devenu. Et l’on ne veut pas se reconnaître, parce qu’on est devenu «pour la mort… ». J’ai pu aussi faire semblant de ne pas le voir. C’est toute la stratégie des quinquagénaires. On fait semblant de ne pas être vieux. L’important, c’est de rester jeune...

Les causes de la démence sénile sont-elles limitées à des causes biologiques ?
Réponse de Jean Maisondieu

Ne croyez pas que je m’oppose au discours biologique. Je m’oppose à son totalitarisme. Au fait, qu’il y a d’autres façons…C’est toute la question du naufrage sénile, où vous pouvez aider et vous aider à ne pas devenir dément, à ne pas précipiter un peu plus les gens dans la démence en acceptant la vieillesse comme un âge de la vie. Or si je faisais un sondage rapide et que je demandais quel est l’âge idéal ? Certains diraient 20 ans, d’autres 40 ans. Mais qui va dire 90 ans ? Alors, comment voulez-vous accepter un âge qui n’a aucune valeur aux yeux de personne. Je suis donc obligé de renoncer à ma vieillesse, à ne pas la voir. Je dois fermer les yeux sur mon vieillissement.
On vous met en maison de retraite. Dîner obligatoire à 17 heures. Vous avez alors une longue soirée qui commence à 18 heures avec de longues insomnies. Les déments ne dorment pas la nuit. La nuit, ils ont peur de mourir. Comme ils ne dorment pas, la journée ils sont un peu amorphes. Alors on se dit, allez il faut les stimuler. Allez animation ! Mais, ils ne réagissent pas. On se dit il n’y a rien à faire, c’est une maladie chronique et irréversible. Alors qu’en réalité, on n’a pas supporté de les voir dans cet état de légume, qui est une façon de s’économiser. En effet, toutes ces personnes âgées vivent à l’économie. On dit : un vieillard c’est une bougie qui s’éteint. Une bougie, si vous ne l’utilisez pas elle est éternelle. L’astuce, c’est d’essayer de ne rien faire, comme cela je ne dépense rien. Moyennant quoi si vous arrivez en disant je vais le stimuler, l’autre va être obligé de s’opposer à vous et alors on va parler de troubles du caractère. Je donne cette série de malentendus, je ne crache pas dans la soupe Alzheimérienne (elle est nourrissante), mais parce que je crois qu’il est important de dire que vous avez, nous avons un rôle, non pas en tant que chercheur, mais en tant que citoyen, pour essayer de réintégrer l’autre «âgé» dans la culture dont il est exclu, au titre qu’il est vieux et qu’il est mortel.
Je vous rappelle que tous les êtres sont mortels. Quel que soit leur âge. Sur dix personnes qui naissent il y en a toujours dix qui meurt quelle que soit la cause de leur mort. Autrement dit, ayez quelque sympathie avec et pour la mort… Et vous n’aurez pas besoin de faire un Alzheimer…

Peut-on diagnostiquer la démence sénile ?
Réponse de Jacques Epelbaum

La démence, l’Alzheimer en tout cas, est un diagnostic sur pièces anatomiques, neuro-pathologiques. Et donc après la mort du patient. Lorsque ceci se fait en double aveugle, cela a été fait dans des études en Angleterre, on constate encore 15 % d’erreurs. Ce qui veut dire que des gens que l’on a catalogués comme Alzheimer ne l’étaient pas au sens pathologique du terme. Par ailleurs, on peut trouver des gens qui ont des plaques séniles et qui vont parfaitement bien. Il faut donc rester très très prudent sur les catégorisations.

Quelles relations entre les déments et les personnels soignants ?
Réponse de Jean Maisondieu

De tout temps dans les lieux de rencontre avec les personnes âgées, les soignants avaient la prescience que quelque chose de l’ordre d’une relation se faisait. Que tous les médiateurs depuis la nourriture, en passant par la toilette, sont des occasions à travers lesquelles je peux faire passer une communication.
La psychiatrie, c’est refuser l’idée que quelqu’un est insensé. Il y a toujours du sens. Si quelqu’un fait des choses compliquées, c’est qu’il ne peut pas faire simple. On va donc lui proposer une interprétation de son sens. La démence est une métaphore ambulante. Lorsque quelqu’un se sauve, il nous dit aussi sauvez-moi … Et, tout ce qui tourne autour de l’attachement, quand il faut attacher un dément, c’est peut-être parce que l’on n’a pas assez d’attache affective avec lui … Tout est à double sens, et d’une crudité impressionnante. Je me souviens d’une patiente pendant une séance de thérapie familiale, où nous avions invité un membre supplémentaire de la famille. Pendant toute la séance cette patiente a tourné, viré, cherché une place, etc. Nous n’avons rien compris. Ce n’est que le lendemain que j’ai compris, qu’elle nous disait : je n’ai plus ma place. La personne introduite était une petite fille et la patiente était dans cette dialectique : une vie, une mort. Une vie qui apparaît, une vie qui disparaît. Si l’autre apparaît, je dois disparaître. C’est un langage comme celui-là qu’il nous faut apprendre à décoder. Le dément parle par ses symptômes, puisqu’il n’a plus l’usage de la parole. Il sait que s’il disait j’ai peur de mourir, vous aussi vous avez peur, vous souhaitez ma mort parce que vous ne pouvez pas me voir dans cet état, mais vous avez peur de souhaiter ma mort parce que cela vous est insupportable, donc je m’efface, je m’oublie …

Certaines cultures valorisent « leurs vieux », même ceux qui perdent la tête,
comment expliquer cette différence ?
Réponse de Jean Maisondieu et Jacques Epelbaum

Même dans notre culture … Autrefois dans les autobus, il y avait inscrit «pensez à céder vos places aux personnes âgées». C’est une affiche qui n’est plus. Je crois qu’à Chicago il y a une affiche du type «Ne battez pas vos grands-parents». Le changement est là. Nous sommes passé du «respectez les vieillards» à «bouche inutile» . Les enjeux sont là. Il est vrai que c’est beaucoup plus facile d’être un vieillard porteur d’expérience, du temps de l’écriture. Vous connaissez la formule «un vieillard qui s’éteint c’est une bibliothèque qui brûle», quand vous changer d’ordinateur toutes les semaines, «le vieillard mémoire», il est obsolète. Il y a cette effroyable culture de la jeunesse. Dans la culture chinoise d’avant Mao, c’était les jeunes qui se suicidaient. Aujourd’hui il vaut mieux être jeune. Jusqu’au jour où l’on cesse de l’être…Et comme nous n’avons pas été préparé à vieillir, on se retrouve très penaud. Il est certain que ce n’est pas la même chose devant une personne âgée qui dit n’importe quoi de dire «tiens, il commence son Alzheimer» ou de dire «tiens il est en train de parler avec les esprits des ancêtres». Il faut voir dans chaque culture ce que l’on peut amener, ce que l’on peut trouver…
Pour ma part, je pense qu’il y a une explication plus prosaïque. C’est le nombre. Quand il y a un grand ancien dans un village, c’est quelqu’un d’extraordinaire, qui est parvenu à surmonter toutes ces difficultés de la vie. Quand c’est la majorité de la population (enfin pas tout à fait) cela en fait, un de plus…
Oui, c’est vrai, que dans les maisons de retraite le doyen s’il est centenaire a une position privilégiée. Souvenez-vous de Jeanne Calman, tout le monde était très admiratif...