Selon une étude présentée en décembre 2003 par la caisse nationale d’assurance maladie, les médicaments visant à réduire le taux de cholestérol seraient beaucoup trop prescrits. Au cœur de ce débat, les statines, utilisées par environ 3,7 millions de Français.
40% de prescriptions illégitimes ?
C'est le taux annoncé par Hubert Allemand, médecin conseil national de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), concernant la consommation des statines. Selon lui, un tel traitement ne devrait être prescrit qu'après le constat d'échec d'un régime alimentaire et en réponse à des taux de cholestérol adaptés selon les différents autres facteurs de risque cumulés par le patient. Or, d'après une étude réalisée par la Cnamts sur plus de 4 000 personnes, 60% des patients traités par des statines présenteraient un risque cardiovasculaire faible et 22% d'entre eux n'auraient pas reçu d'incitation médicale à l'arrêt du tabac.
Toutes spécialités médicales confondues, des traitements contre le cholestérol sont prescrits à plus de 5 millions de Français pour un coût de remboursement par l'assurance maladie de plus d'un milliard d'euros par an.
Cholestérol, ami et ennemi ?
Provenant pour 30 % de l’alimentation (jaune d’œuf, produits d’origine animale…) ou fabriqué par le foie à partir de substances n'en contenant pas, le cholestérol est le principal composant des membranes de nos cellules, que ce soit dans le cerveau, la peau, le cœur… Il permet également de synthétiser des enzymes, la vitamine D... Bref, le cholestérol est absolument indispensable à notre organisme.
Tout est une question de quantité En excès, le cholestérol se dépose à l’intérieur des artères, formant des plaques de graisse que l’on nomme plaques d’athérome. Et cela sans douleur, sans troubles apparents... Si aucune mesure n’est prise, les plaques s’épaississent, réduisant le calibre des artères, ralentissant le flux sanguin, gênant l’oxygénation des organes. Avec le temps, des douleurs lors d’efforts peuvent se faire ressentir (angine de poitrine, artérite…). Et ce d’autant plus que d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont présents (tabac, hypertension, diabète, obésité, sédentarité…). La maladie peut aussi se révéler brutalement par interruption de la circulation sanguine : c’est l’infarctus du myocarde.
Le risque accru d’athérosclérose et de crises cardiaques chez les personnes ayant trop de cholestérol a été démontré.
Le bon et le mauvais cholestérol
Mais il y a le ''bon'' et le ''mauvais''… Quelle est la différence '' en sachant qu'au départ, il s’agit de la même molécule? Cela dépend du ''transporteur'' qui la véhicule dans le sang : d’un côté les lipoprotéines de petite densité – LDL – transportent le cholestérol depuis le foie vers tous les cellules qui en ont besoin. Il a tendance à se déposer dans les artères. C’est le ''mauvais'' cholestérol ; de l’autre, les lipoprotéines de haute densité : les HDL ont un rôle protecteur en récupérant le cholestérol en excès dans les organes pour le rapporter au foie où il est éliminé. C’est le ''bon'' cholestérol.
Une simple prise de sang permet de déterminer le taux de cholestérol :
Cholestérol total normal : entre 1 et 2g/l
Hypercholestérolémie : > 2,5 g/l
Cholestérol LDL (mauvais) : > 1,5 g/l
Cholestérol HDL (bon) : entre 0,3 et 0,80 g/l
Certains médecins préfèrent demander un dosage spécifique du LDL et du HDL, le résultat se traduisant par le rapport suivant : Cholestérol total / HDL : < à 4,5
Plus le rapport est élevé, plus le risque cardio-vasculaire est grand. Ces chiffres peuvent être modulés en fonction de l’âge et des facteurs de risque.
Des preuves de l'efficacité d'une prévention
Le 6 juillet 2002, une étude menée au Royaume-Uni sous la direction du professeur Rory Collins de l'université d'Oxford, sur 20 536 personnes âgées de 40 à 80 ans et publiée dans The Lancet, confirmait que la prescription quotidienne d'un médicament de la famille des statines éviterait près de 18% des décès par infarctus.
Financé par Merck Sharp and Dohme (MSD) et les pouvoirs publics britanniques, ce travail apportait la démonstration que toutes les personnes exposées aux risques cardio-vasculaires (qu'elles aient un taux anormalement élevé de cholestérol dans le sang ou qu'elles soient atteintes d'hypertension artérielle, de diabète ou qu'elles aient des antécédents d'infarctus) sont concernées.
Ces résultats fournissaient pour la première fois la preuve que la prise au long cours d'une statine est bénéfique pour le patient à risque.
D'une statine à l'autre
Le 8 août 2001, à la suite des données de pharmacovigilance américaines, le laboratoire pharmaceutique Bayer avait retiré du marché mondial son produit : la cérivastatine, commercialisé en France sous les noms de marque Staltor (Bayer pharma) et Chlostat (Laboratoires Fournier).
Le croisement de cette molécule avec d’autres produits, en particulier avec le gemfibrozil (commercialisé sous le nom de Lipur) était soupçonné de produire des effets toxiques (une affection des cellules musculaires, la rhabdomyolyse) pouvant aller jusqu’au décès. Environ 1 000 cas de cette pathologie – dont 29 en France – avaient été recensés (pour 6 millions de patients) et 52 décès dans le monde reconnus par la firme.
D'après l'Association française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), l'analyse des données américaines suggèrait une augmentation du risque à la dose de 0,8 mg (dose existant aux Etats-Unis), soit le double de la dose maximale autorisée en France. Ce retrait brutal n'avait pas remis en cause l'efficacité des statines.
Deux ans plus tard, une nouvelle statine a reçu son autorisation de mise sur le marché en France (le 11 juin 2003). Il s'agit de la rosuvastatine, commercialisée par le laboratoire AstraZeneca sous le nom de Crestor. Selon un éditorial publié par la revue The Lancet en octobre 2003, ce médicament aurait encore à faire ses preuves en matière d'efficacité et de tolérance à long terme. La commission de transparence de l'Afssaps a elle aussi rendu son avis sur ce médicament. En résumé, elle considère qu'il n'apporte pas de réel progrès en terme de service médical rendu par rapport à ses prédécesseurs et engage à le prescrire en cas d'échec d'autres traitements. En fonction de ces considérations, elle évalue la population cible du Crestor à environ 280 000 patients en France et donne un avis favorable à son remboursement.
Lutte contre le cholestérol : du régime aux médicaments
En premier lieu, une alimentation adaptée permet d’agir sur le taux de cholestérol et peut entraîner une diminution de 10 à 15% du LDL. Celui-ci est lié principalement à la qualité des graisses ingérées. Ainsi un régime riche en graisses saturées (graisses animales) élève la cholestérolémie et le taux des lipoprotéines LDL, alors qu’en régime enrichi en graisses polyinsaturées réduit ces paramètres.
- Réduire les aliments riches en graisses saturées comme œufs, beurre, fromages, charcuteries, viandes…
- Privilégier les fruits, légumes, poissons, huiles végétales…
Cependant, il existe une sensibilité individuelle (souvent familiale) aux graisses animales. Certains individus pourront manger des quantités élevées et conserver un taux bas alors que d’autres non.
Si, malgré un régime et une activité physique plus soutenue, le taux de cholestérol reste trop élevé, certains médicaments peuvent être prescrits. Il existe principalement deux grandes familles de médicaments: les fibrates et les statines (dont faisait partie le Staltor, commercialisé par Bayer de 1997 à 2001).
Deux stratégies différentes :
- Les statines diminuent la production naturelle par le foie Pour cela, on inhibe certaines enzymes clés de la synthèse du cholestérol. Elles diminuent le taux de cholestérol et favorisent l’élimination des LDL. Les statines se révèlent très efficaces. Outre une diminution du taux de cholestérol, les statines auraient un effet préventif sur les accidents cardio-vasculaires. Cependant lorsque le traitement s'avère insuffisant ou en cas d'effets secondaires des fibrates sont prescrits.
- Les fibrates augmentent l’élimination naturelle du cholestérol de la circulation sanguine La famille des fibrates modifie la capture du cholestérol – en particulier du ''mauvais'' – par nos cellules, diminuant ainsi les quantités dans le sang. Egalement, une partie du cholestérol est excrétée dans l’intestin par la bile. En empêchant la réabsorption à ce niveau, on diminue la quantité dans le sang. Mais ce système peut aussi diminuer l’absorption d’autres médicaments.