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Don d’organes : comment faire face à la « pénurie » ?

L’activité de greffe d’organes progresse, mais moins vite que les besoins. Réduire l’opposition des proches au prélèvement est un objectif de l’Agence de la biomédecine. Élargir le prélèvement à d’autres donneurs en est un autre.

© Agence de la biomédecine

Sur les 600 000 personnes décédées en France en 2015 (un record depuis l’après guerre), seules 3 700 étaient éligibles au don de leurs organes*. Le don concerne donc une minorité de décès et le prélèvement plus encore : dans un tiers des cas, le prélèvement n’a pas lieu car le défunt est inscrit sur le registre du refus ou ses proches s’y opposent. Grâce aux donneurs, près de 6 000 greffes ont été réalisées en 2015 (un donneur décédé est prélevé en moyenne de trois organes), un chiffre qui progresse d’année en année. Cependant, plus de 21 000 personnes figurent sur la liste d’attente. Imaginer qu’un jour le nombre d’organes prélevés suffise est presque une utopie : aujourd’hui, seul l’Iran est parvenu à équilibrer « l’offre et la demande » pour le rein en rémunérant les donneurs vivants.

Il existe pourtant des marges de progression. Réduire l’opposition des familles en est une. Le décret entré en vigueur en janvier 2017 qui modifie sans la supprimer la consultation des proches poursuit cet objectif : les familles ne sont plus invitées à donner leur avis, elles doivent témoigner par écrit de l’opposition du défunt au prélèvement de ses organes. La différence est subtile et il n’est pas certain qu’elle modifie radicalement l’opposition des familles.

Opposition au don d’organes

Le taux d’opposition national au don d’organes (32,5 %) cache de fortes disparités régionales : 18,5 % en Auvergne, 20,1 % en Bretagne, 41,8 % en Île-de-France, 58,8 % en Guyane. Il est aussi très supérieur à ce que les Français expriment dans les enquêtes d’opinion, 84 % se déclarant favorables au don de leurs organes après leur décès. Cet écart laisse penser que des familles, brutalement confrontées à la décision d’un prélèvement, optent par précaution pour un refus lorsque le proche n’a pas fait connaître sa position sur le sujet.

Élargissement du prélèvement aux plus de 65 ans

En revanche, l’Agence de la biomédecine, qui en France encadre le prélèvement et la greffe, agit sur d’autres fronts pour développer le don et accompagner les services hospitaliers dans le développement de cette activité. L’élargissement du prélèvement à des personnes de plus en plus âgées et la multiplication des sources de donneurs sont deux axes forts de cette ambition.

Il n’y a pas d’âge limite au don d’organes. Comme en témoigne le professeur Olivier Bastien, directeur prélèvement greffe à l’Agence de la biomédecine, « les critères d’évaluation se font organe par organe, patient par patient. Un donneur de 80 ans peut avoir, par exemple, un foie en très bon état. » La tendance à prélever les reins et le foie de donneurs de plus en plus âgés s’est affirmée depuis 1996 dans la plupart des pays. Cette augmentation continue de l’âge des donneurs (comme des receveurs) s’est accompagnée de l’implantation dans tous les centres hospitaliers universitaires (CHU) de machines permettant de perfuser le greffon rénal afin de le réhabiliter et de le tester avant la greffe. « L’État a dépensé beaucoup d’argent pour équiper l’ensemble des CHU de ces machines capables de reconditionner le rein et d’obtenir des greffons de meilleure qualité. Le prochain défi est de développer de tels équipements pour le foie et le poumon », ajoute Olivier Bastien.

Le nombre de donneurs âgés de plus de 65 ans (en mauve sur le schéma) connaît un essor important depuis dix ans.© Agence de la biomédecine

Élargir les sources de donneurs aux arrêts du coeur

En 2015, 96 % des donneurs décédés étaient en état de mort encéphalique (le cœur du patient bat encore et les organes fonctionnent grâce à l’assistance d’une machine. Les causes de décès sont principalement les accidents vasculaires cérébraux et les traumatismes crâniens).
 Un état relativement rare qui ne concerne que 3 700 décès sur les 600 000 constatés en France.

Élargir le prélèvement à d’autres formes de décès permettrait d’accroître le nombre potentiel de donneurs. Depuis 2006, le prélèvement sur des personnes en arrêt cardiaque non contrôlé est autorisé. Il s’agit de prélever un donneur dont le cœur s’est arrêté sans que les secours aient pu le réanimer. La France et l’Espagne qui disposent de Samu médicalisés sont les seuls pays à le pratiquer. Comme le souligne Olivier Bastien, « dans la pratique, l’exercice est extrêmement difficile : il y a un enchaînement strict de procédures qui mettent en œuvre des gestes et des dispositifs techniques que peu d’établissements hospitaliers peuvent conduire (en 2015, sur 17 CHU autorisés, seuls 12 ont réalisé un prélèvement). Et la période pendant laquelle un organe n’est plus oxygéné doit être la plus courte possible pour que la greffe soit de qualité ». Chaque année, une centaine de greffes est ainsi pratiquée à partir d’une quarantaine de donneurs et, d’après Olivier Bastien, les marges de progression sont faibles.

© Agence de la biomédecine

En revanche, après une phase pilote en 2015, neuf centres hospitaliers ont été autorisés en 2016 à pratiquer le prélèvement d’organes sur personnes décédées des suites d’un arrêt cardiaque après un arrêt des traitements. Contrairement aux personnes décédées d'un arrêt cardiaque non contrôlé, ces patients en fin de vie décèdent à l'hôpital au terme d'un processus très encadré. Cette démarche doit suivre là aussi un protocole très strict afin que la limitation et l’arrêt des traitements soient décidés indépendamment de la possibilité d’un don d’organes. Cette nouvelle source de donneurs est quantitativement très prometteuse : dans certains pays comme l’Espagne, ce type de prélèvement a permis une augmentation de 10 à 40 % du nombre de greffons disponibles. Si la France ne s’est pas engagée plus tôt dans cette voie, c’est, d’après Olivier Bastien, « parce que le protocole français a mis la barre très haut en termes de qualité. Lorsque l’arrêt cardiaque survient après l’arrêt des thérapeutiques, les organes sont mis sous des machines de perfusion. Sans cela le taux d’échec des transplantations est élevé. D’ailleurs, des pays qui ont généralisé ces prélèvements connaissent 15 à 20 % de complications graves après la transplantation, alors qu’en France toutes les greffes de foie réalisées dans ce contexte ont réussi sans complication post-opératoire. » En France, une dizaine de centres hospitaliers supplémentaires devrait recevoir en 2017 une autorisation pour pratiquer des prélèvements de reins et de foie sur ce type de donneurs. Selon Olivier Bastien, le nombre de 400 greffes pourrait être atteint assez rapidement.

La mort : arrêt du cœur ou du cerveau ?

La mort peut être consécutive :

  • à une compression par œdème ou hémorragie cérébrale (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien...). Le cerveau est directement atteint et il évolue vers une destruction irréversible. C’est la mort encéphalique, une façon rare de mourir (9 cas sur 1000).
     
  • ou à un arrêt cardiaque et circulatoire. Suite à un arrêt du cœur prolongé de plusieurs minutes, le sang ne circule plus dans les vaisseaux, y compris jusqu’au cerveau, qui n’est alors plus oxygéné, ce qui entraîne sa destruction irréversible. On parle alors de mort par arrêt circulatoire. Si les circonstances de décès peuvent être multiples, elles conduisent toutes à la destruction irréversible de l’encéphale.

Développer le don du vivant

En 2011, la loi de bioéthique a élargi le cercle des donneurs vivants potentiels : le don d’un rein n’est plus limité aux seuls membres de la famille, il est aussi ouvert aux amis proches. Des inconnus peuvent même s’échanger des reins dans le cadre d’un « don croisé », pratiqué en France depuis 2014. Comparée à un greffon issu d’un donneur décédé, la greffe à partir d’un donneur vivant présente de nombreux bénéfices : le rein prélevé sur un donneur vivant fonctionne mieux et plus longtemps qu’un greffon provenant d’un donneur décédé (la durée de vie d’un greffon étant limitée – rejet au bout de 10 ans en moyenne pour un donneur décédé – un malade peut être transplanté à plusieurs reprises au cours de sa vie).

En France, 537 greffes de rein, soit 15,5 % des greffes rénales ont été réalisées en 2015 à partir de donneurs vivants. Un chiffre en augmentation constante mais encore faible comparé à d’autres pays (38 % des greffes au Royaume Uni, 23 % en Allemagne, 45 % en Suède, 37 % aux États-Unis).

Une fin de la « pénurie » est-elle possible ?

En 1976, lors du débat sur la loi Caillavet qui a autorisé le don d’organes, les promoteurs de la greffe en France pensaient mettre en place une stratégie transitoire avant la découverte de nouvelles thérapeutiques rendant la greffe inutile. Quarante ans plus tard, la greffe est devenue un acte « banal » et le nombre de patients en liste d’attente ne cesse de croître. Enrayer la « pénurie » passe toujours par la mise au point de nouvelles thérapeutiques capables de prendre en charge les maladies chroniques. Cet objectif pourrait être atteint pour le foie : grâce aux progrès des traitements de l’hépatite C et du cancer, le nombre de patients en attente de greffe de foie diminue. Cela n’est pas exclu non plus pour le cœur avec le développement actuel de divers systèmes d’assistance circulatoire. À plus long terme, les xénogreffes – des organes de porcs génétiquement modifiés – pourraient totalement changer la donne**. La régénération des organes par thérapie cellulaire est aussi une voie d’avenir.

* Les donneurs sont principalement en état de mort encéphalique (9 décès sur 1000) après un traumatisme crânien ou un accident vasculaire cérébral ayant entraîné des lésions cérébrales majeures.

** L'idée n'est pas nouvelle puisque des valves de cœur de porc sont utilisées chez l'homme depuis les années 1960. Pour la greffe, des essais sont en cours sur des babouins.

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