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Vers une chirurgie in utero du spina bifida ?

À l'hôpital universitaire de Louvain, en Belgique, le Pr Deprest met au point de nouvelles techniques de chirurgie fœtale in utero. Certaines sont appliquées de manière routinière, d'autres restent à inventer, comme l'intervention sur spina bifida.

Hôpital universitaire de Louvain, en Belgique© Hôpital universitaire de Louvain

Il fait nuit noire autour de l’hôpital universitaire de Louvain, en Belgique. Il est 5 heures du matin et ici et là quelques fenêtres commencent à s’allumer. Infirmiers et médecins affluent par vagues silencieuses, sous la pluie belge. Au premier étage, devant le bureau de Jan Deprest, plusieurs personnes attendent déjà, scrutant au bout du couloir son arrivée. Gynécologue, le Pr Deprest est à la tête d’un des centres de chirurgie prénatale les plus réputés en Europe et vient d’être nommé président de l’IFMSS (International Fetal Medicine and Surgery Society). Lorsqu’il arrive, détendu, en pantalon de velours impeccable, c’est un défilé de questions et de demandes : il réalise 150 opérations prénatales par an, gère une équipe de chercheurs doctorants et s’occupe personnellement des prises de décision de nombreuses familles qui le consultent.

Fœtoscopie et équipe spécialisée

Sa discipline, la chirurgie fœtale, le passionne et il en raconte volontiers la genèse : « Dans les années 1980, les interventions à utérus ouvert ont commencé à se développer, notamment aux États-Unis ». Le fœtus était sorti de l’utérus maternel, opéré, puis remis dans le ventre de la mère. Un processus très invasif pour la mère et l’enfant, qui n’atteignait que trop rarement son but. Après une quinzaine d’années d’opérations aux résultats insatisfaisants, ce type d’interventions a totalement disparu. « C’est la miniaturisation des instruments d’endoscopie qui a permis le rebond de la chirurgie in utero, à la fin des années 1990 », poursuit Jan Deprest. Grâce aux interventions sous fœtoscopie, c’est-à-dire avec une incision minimale guidée par échographie, les possibilités d’intervenir sur l’enfant en devenir se sont multipliées. Les interventions à utérus ouvert ne sont plus pratiquées que dans le cas complexe du spina bifida.

Les chirurgies fœtales sont réalisées dans des centres très spécialisés qui évaluent et perfectionnent les techniques en permanence. Pour ce médecin, la centralisation des opérations prénatales possibles est donc indispensable : « C’est l’expérience gagnée par l’expertise qui peut faire la réussite de ces opérations et de tout le processus de décision. En tant que médecin, si on en a trop peu à exécuter, on perd forcément en savoir faire. Il faut des centres de référence qui font ensuite la coordination au niveau national ».

Le Pr Jan Deprest (à la deuxième place en partant de la gauche) et son équipe© Hôpital universitaire de Louvain

La deuxième condition de succès, c’est la présence d’une équipe de spécialistes qui se relaient durant la grossesse et les prises de décisions. « Si l’échographie permet de voir de plus en plus de choses, il faut des médecins pour l’interpréter, et des médecins habitués à soigner des nouveau-nés en postnatal, explique Jan Deprest. Une équipe est forcément composée d’un pédiatre, d’un neurologue ou d’un cardiologue, en plus du chirurgien spécialisé ». Les critères de chirurgie prénatale sont, d’une part, un diagnostic certain, assorti d’un pronostic défavorable en cas de non-intervention (grave problème fonctionnel, décès) et d’autre part, l’impossibilité de pouvoir attendre la naissance pour agir. Enfin, il faut prouver que l’opération est logique et sera efficace. Ces critères ont été définis de manière précise et chiffrée dans les années 1990 par un groupement de chirurgiens qui continue à collecter des données partout dans le monde. « Quand un problème est détecté au cours d’une grossesse, la thérapie fœtale n’est qu’un maillon dans une grande chaîne de possibilités. Elle n’est pas une alternative à l’interruption médicale de grossesse. Et même quand elle est justifiée, c’est, avant tout, une décision de la famille. »

Les outils de la chirurgie prénatale

Ce sont les progrès de l’imagerie qui ont fait du fœtus un patient à part entière. Sans le développement de l’échographie, de l’IRM puis de l’endoscopie, les diagnostics ne seraient pas assez précis pour envisager des opérations intra-utérines. L’autre révolution technique qui a permis la chirurgie fœtale, c’est la miniaturisation des instruments. Ils étaient déjà petits en chirurgie pédiatrique, ils peuvent maintenant être introduits dans des trocarts de 2 ou 3 millimètres. Le diamètre de l’endoscope lui-même n’est que de 1 à 2 mm. Dans les opérations qui nécessitent un laser, la fibre laser utilisée a un diamètre de 1 mm. Lorsqu'on introduit, par la bouche du fœtus, ou dans les cas d’hypoplasie cardiaque, un ballonnet que l’on doit gonfler, celui-ci est de 0,8 mm, et on l’introduit par un instrument de 1 mm. À l’hôpital universitaire de Louvain, les équipes de chirurgie intra-utérine travaillent à la mise au point d’un robot.

De l’anémie fœtale aux grossesses monochoriales

Hernie diaphragmatique, tumeur placentaire, correction du spina bifida, hypoplasie cardiaque, syndrome transfuseur-transfusé : plusieurs opérations chirurgicales sont aujourd’hui possibles in utero. La première d’entre elles, en 1962, a consisté en une transfusion in utero intra-péritonéale : elle a permis de corriger une anémie fœtale due à une incompatibilité sanguine entre mère et fœtus et ainsi d’atteindre sans risque un terme suffisant pour envisager un accouchement moins prématuré. Elle est aujourd’hui toujours pratiquée.

La précision des outils actuels permet d'observer avec beaucoup de détails le fœtus in utero, comme par exemple ici sa bouche.

Mais l’intervention la plus connue aujourd’hui – à l’époque, une thérapie fœtale pionnière – est l’opération dite du « transfuseur-transfusé ». Dans les grossesses gémellaires dites monochoriales, les jumeaux se partagent un seul et même placenta. Or, parfois, le placenta n’est pas partagé de manière équitable : l’un des deux jumeaux (le transfuseur) donne tout à l’autre (le transfusé). Pour corriger cela, on coagule in utero les connexions entre les vaisseaux sanguins (anastomoses) tissés entre les deux jumeaux. Cela bloque la circulation sanguine entre les fœtus.

Chirurgie cardiaque sur fœtus

À l’hôpital Necker, à Paris, l’un des centres spécialistes de chirurgie prénatale, on pratique une opération de chirurgie cardiaque pour corriger une malformation au niveau des artères. Deux artères font fonctionner le cœur : la pulmonaire et l’aorte. Il arrive que l’échographie des premier ou deuxième trimestres de grossesse permette de détecter la présence d’une sténose (c’est-à-dire d’un rétrécissement) de la valve aortique, ou d’une sténose pulmonaire (appelée aussi atrésie). « Si l’une des artères est trop petite, le ventricule associé ne va pas se développer », explique le Pr Yves Ville, chirurgien chef du service de gynéco-obstétrique de l'hôpital Necker, « il y a alors hypoplasie du cœur à gauche ou à droite ». Ce problème de développement peut entraîner une malformation irréversible si le rétrécissement n’est pas diagnostiqué assez tôt lors de la grossesse.

L’opération intra-utérine se déroule vers la vingt-cinquième semaine de grossesse, sous anesthésie locale ou péridurale. Elle est réalisée sous contrôle échographique. Le chirurgien introduit dans le ventre de la mère une aiguille et, guidé par l’échographie, la pointe vers l’artère à élargir. « Le cœur, à ce stade de la grossesse, a la taille d’un petit abricot, détaille le Pr Ville. Le cardiologue introduit via l’aiguille un cathéter muni d’un petit ballonnet qui est guidé vers la valve à élargir. On procède alors à une dilatation, c’est-à-dire qu’on agrandit la valve en forçant. » Le petit ballonnet va permettre la croissance du ventricule. À la naissance, l’enfant aura celui-ci mieux développé, et le cœur aura repris de la taille, de la vigueur.

Spina bifida, piste prometteuse ?

Retour à l’hôpital universitaire de Louvain, pour une opération en urgence sur un fœtus souffrant d’une hernie de coupole diaphragmatique. La spécialité de Jan Deprest : « J’ai étudié l’histoire de cette maladie et analysé dix ans de données d’Europe et d’Amérique pour établir des corrélations entre images prénatales et pronostics individuels. C’est une procédure très bien maîtrisée désormais ». Muscle séparant la cage thoracique de la cavité abdominale, le diaphragme se forme entre la quatrième et la huitième semaine de grossesse. S’il se développe mal, des zones de passages se créent entre les deux cavités, la compression ainsi créée empêchant les poumons de se développer. Le but de l’opération prénatale est donc d’accroître la pression dans les poumons pour les aider à grandir : « Pour donner sa chance au poumon de croître, on obstrue la trachée par un petit ballon placé par endoscopie ». L’occlusion de la trachée du fœtus est réalisée entre 26 et 28 semaines d’aménorrhée, de manière temporaire puisque le ballonnet est idéalement retiré au cours du troisième trimestre de grossesse – ou, en cas de déclenchement de l’accouchement, retiré en urgence.

Lorsqu’est évoquée l’opération française du spina bifida, Jan Deprest reste sceptique. L’opération a été traitée comme un essai unique, dans un centre non-spécialisé : « Deux grands centres traitent le spina bifida en prénatal, à Zurich et Louvain ». Le spina bifida est une malformation liée à un défaut de fermeture du tube neural pendant le développement de l’embryon, avec des conséquences très graves : paralysie de gravité variable des membres inférieurs, perte de sensibilité, parfois défauts de fonctionnement de la vessie et des fonctions d’élimination. « Il ne s’agit pas d’une maladie mortelle, puisque le taux de mortalité est de 2 %. Mais les effets secondaires sont graves. Et ce qui diffère dans la prise en charge prénatale, c’est que nous ne pouvons pas guérir le spina bifida, seulement réduire sa gravité, sans réaliser de miracles. »

Une intervention chirurgicale in utero. Attention, certaines images peuvent heurter la sensibilité.

L’opération dure deux heures sous anesthésie générale. Elle se fait à utérus ouvert. L’intervention consiste à refermer l’espace ouvert dans la colonne vertébrale et donc à empêcher le développement de la maladie : « On a découvert que cette maladie est progressive : c’est progressivement que le bébé développe tous les handicaps. C’est pourquoi on s’est dit que la chirurgie prénatale avait un intérêt ». L’intervention étant invasive, l’accouchement s’effectue ensuite par césarienne. La mère ne pourra plus concevoir d’enfant dans les deux années suivantes. Les patientes viennent de partout en Europe et parfois même d’ailleurs (Australie) pour être opérées à Louvain.

Cela étant, ce type d’opération pourrait évoluer : « Les recherches récentes ont apporté des résultats prometteurs pour le traitement prénatal du spina bifida, explique Jan Deprest. Avec mon équipe, nous travaillons en laboratoire sur des instruments et des techniques satisfaisants d’opération du spina bifida sous fœtoscopie. » La lourdeur et les inconvénients de l'opération à utérus ouvert seraient ainsi évités au profit d'une intervention limitée et non-invasive. 

Les alternatives à la chirurgie fœtale

« Dans nos recherches, nous n’oublions pas de travailler sur les alternatives à la chirurgie. Dans un monde parfait, on remplacerait les opérations chirurgicales par des médicaments », souligne le Pr Jan Deprest, en évoquant notamment des recherches sur l’administration, au cours de la grossesse, d’un médicament pour contrer la hernie diaphragmatique congénitale. Une administration très précise qui devrait être distillée tout au long de la croissance du fœtus afin d’influencer la croissance des poumons. Dans les couloirs de l’hôpital universitaire, on parle aussi de cellules souches et de tissue engineering, c’est-à-dire de création et remplacement des organes en postnatal.

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