147 milliards d'euros en 2003 : l'état des dépenses
La consommation médicale totale en France s'établit à147 milliards d’euros en 2003 (derniers chiffres connus), ce qui représente 13,5% de la consommation effective des ménages (contre, par exemple, 11,4% pour l'alimentation, 19,1% pour le logement ou 7,2% pour la culture et les loisirs).
Cette somme représente aussi 9,5% du PIB (produit intérieur brut, d'un montant de 1557,2 milliards d'euros en 2003). Si cette proportion a nettement augmenté au cours des trois dernières années, c'est notamment en raison d'une faible croissance du PIB. En 2003, le PIB a progressé environ trois fois moins vite que la consommation médicale.
Le produit intérieur brut (PIB)
Cet indicateur économique mesure la richesse créée par un pays. Sa base de calcul est géographique : il intègre tous les biens et services produits à l'intérieur des frontières d'un pays, quelle que soit la nationalité des acteurs économiques, contrairement au PNB (produit national brut), qui comptabilise toutes les valeurs ajoutées dégagées par les ressortissants d'un pays donné, sans tenir compte du lieu géographique où ils résident.
Le PIB fournit une indication sur l'économie d'un pays et le revenu de ses habitants.
Quels indicateurs ?
Quatre indicateurs sont utilisés pour mesurer les dépenses au titre de la santé dans un pays et établir des comparaisons. Si leurs montants se situent dans les mêmes ordres de grandeur, ils ne sont pourtant pas identiques et le choix de l'un plutôt que de l'autre pour décrire la situation du système de santé est déjà de nature à influer sur les conclusions qui peuvent en être tirées. Les valeurs les plus récentes connues pour ces sommes concernent l'année 2003 et ont été publiées en août 2004. Elles restent toutefois provisoires car certains des montants sont estimés. Les chiffres définitifs et consolidés pour 2003 seront publiés mi-2006.
Les quatre indicateurs en détail
La consommation médicale totale représente la valeur totale des biens et services médicaux consommés sur le territoire national, y compris les DOM. Son montant pour 2003 est de 147,4 milliards d’euros. Sur les trois dernières années, elle a augmenté de 5,6% à 6,5% par an.Si on retire à cette somme le coût de la médecine préventive, on obtient la consommation de soins et de biens médicaux. En 2003, elle s’établit à 144,3 milliards d’euros.
Autre montant souvent utilisé, la dépense courante de santé du pays reprend la consommation médicale totale, à laquelle on ajoute les indemnités journalières, les subventions et les coûts de la recherche, de l'enseignement et de la gestion administrative de la santé. Elle s'est élevée en 2003 à 168 milliards d'euros.
Enfin, la dépense nationale de santé est l'indicateur utilisé pour établir des comparaisons entre les différents pays, notamment au sein de l'OCDE. Elle est établie à partir de la dépense courante de santé, à laquelle on retire les indemnités journalières, les dépenses de recherche et de formation médicale. On y ajoute les investissements de capital fixe du secteur hospitalier public.
En général, elle est exprimée en pourcentage du PIB d'un pays pour l'année considérée. En France, en 2003, elle atteint 10,1% soit un montant de 157,9 milliards d'euros.
Les dépenses, poste par poste
Parmi les différents indicateurs du prix de la santé, la consommation médicale totale est souvent retenue comme base. Sa répartition en différents postes permet d'évaluer quels types de soins et de services consomment réellement les Français. On y voit notamment le faible poids de la médecine préventive, à peine supérieur au coût de transport des malades.
On remarque aussi que dans le domaine hospitalier, le secteur public dispense près de 80% des soins (soit 44,7% de la consommation de soins et biens médicaux). Toutefois, cette appellation de secteur public telle qu'elle est retenue dans les comptes de la santé ne se base pas sur le statut juridique des établissements mais sur leur mode de financement. On y retrouve donc des établissements privés participant au service public hospitalier ainsi que d'autres, privés mais financés en majeure partie par la dotation globale de la Sécurité sociale.
Reste encore à savoir comment on mesure l'évolution du poids de ce secteur. Si l'on considère le volume des soins, on s'aperçoit qu'il augmente peu au cours des trois dernières années et qu'en 2002 et 2003, il a moins augmenté qu'en 2001. On retrouve ici une décélération de l'activité hospitalière déjà repérée par une enquête de conjoncture publiée début 2003. En revanche, si l'on mesure les services hospitaliers en valeur ou en prix, l'augmentation persiste. Mais le nombre de journées d'hospitalisations est, lui, en baisse. C'est une tendance que l'on retrouve depuis plusieurs années, dans l'hôpital privé comme dans le public.
Pour mémoire, la part du secteur public dans la consommation de soins hospitaliers continue d'augmenter : 80,2% en 2003 contre 75,4% en 1990.
Indemnités journalières et congés maternité
760 000 enfants sont nés en France en 2003. La prise en charge à 100% des soins à partir du sixième mois de grossesse a engendré une dépense de 2,3 milliards d'euros, sans compter les honoraires des médecins qui sont comptabilisés avec la médecine de ville.
Le financement des indemnités journalières au titre des congés maternité s'est élevé à 2,1 milliards d'euros.
En tout, les indemnités journalières ont atteint un total de 7,4 milliards d'euros dont 5,4 au titre de l'assurance-maladie et près de 2 milliards pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Sur l'ensemble de la période 1997-2002, les indemnités journalières pour maladie payées aux salariés du secteur privé ont augmenté de 46%. Les principales dépenses concernent la tranche d'âge de 50 à 60 ans, principalement pour les arrêts de travail de plus de trois mois.
Les raisons de cette évolution sont complexes à définir. Pour la Caisse nationale d'assurance-maladie, les "fraudes" représenteraient 6% du total des indemnités payées, sachant que seules 0,5% des absences de courte durée sont contrôlées. D'autres raisons sont avancées, comme le passage aux 35 heures qui aurait induit des conditions de travail plus difficiles et précaires ou l'inadaptation des postes proposés aux salariés les plus âgés.
Ce décalage entre volume, prix et valeur est attribué à différents facteurs, dont le passage aux 35 heures (qui pèserait pour 1,2% dans l'augmentation de 3,9% du prix des soins hospitaliers en 2003) et à la croissance des salaires et charges sociales.
On relève ici au passage un effet paradoxal : si l'augmentation des cotisations sociales participe à financer la santé, elle en augmente aussi le coût, car les professionnels de la santé sont eux aussi assujettis à ces charges.
Les sections médicalisées augmentent avec le vieillissement
Les dépenses faites au titre des sections médicalisées restent faibles devant les autres secteurs hospitaliers, mais elles sont en forte croissance. Elles concernent les soins aux personnes âgées, lorsque celles-ci ne sont pas hospitalisées pour une pathologie particulière. Le montant de ce secteur a augmenté de près de 14% en 2002 et il a plus que triplé depuis 1990.
Pour autant, il ne prend pas en compte la totalité des soins accordés aux personnes âgées, dépendantes ou non. Une partie de ceux-ci est dispensée par les services de soins à domicile, qui entrent alors dans la catégorie des soins ambulatoires. Ils ont concerné plus de 70 000 personnes en 2003, soit une augmentation de 4% par rapport à 2002
Le poids des médicaments
Ils représentent un peu plus de 20% de la consommation médicale totale en France, pour un montant de 30,4 milliards d'euros dont 15,8 remboursables.
Mais les dépenses qu’ils occasionnent ont une tendance de plus en plus marquée à se regrouper autour d’un petit nombre de produits phare. En tout, les 15 produits les plus remboursés (sur une liste de 2000) concentraient en 2002 15,5% des remboursements.
Les médicaments sont répartis en classes thérapeutiques en fonction de leur lieu d’action dans le corps, de leurs indications et de leurs effets. Parmi les 337 classes répertoriées, 10 concentrent 77% de l’augmentation du chiffre d’affaire de l’ensemble du secteur en 2003.
Les évolutions constatées d’une année à l’autre tiennent surtout aux volumes vendus car les prix des médicaments remboursables étant fixés par l’administration, ils varient peu dans le temps.
Le hit parade des plus forts remboursements
Les deux produits leaders du marché en France représentent, à eux deux, plus de 500 millions d’euros de remboursements : Le Mopral® (anti-ulcéreux) qui a généré 316,8 millions d’euros de remboursement et le Tahor® (anti-cholestérol) 206,9 millions.Toutefois, une autre statine (molécule de la même famille que celle du Tahor) génère des remboursements plus importants que celui-ci en étant présente à la fois dans deux médicaments : Elisor® et Vasten® (239 millions d’euros à eux deux).
Un médicament anti-asthmatique (Seretide®) entré sur le marché depuis 2001 se place en quatrième position des remboursements avec 191 millions d’euros.
(chiffres relatifs à l'année 2002).
Les génériques : forte augmentation mais faible niveau
Les médicaments génériques, qui viennent remplacer des médicaments déjà anciens (apparus sur le marché depuis au moins 20 ans), ont vu leurs ventes augmenter de 38% en 2003 et de 43% en 2002. Pour autant, ils ne représentent encore que 5,4% du marché français.
Leur impact sur l’évolution globale du marché est évalué à une baisse de 1,79% en 2003 (contre 0,86% en 2002 et 0,75% en 2001). Mais leur pénétration est très inégale : ils ne sont présents que dans 73 des 337 classes thérapeutiques.
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