En 40 ans : l'évolution des dépenses
Coût absolu et coût relatif
Si l'on reprend l'historique des sommes dépensées au titre de la santé depuis 1960, le montant publié chaque année est celui réellement dépensé en monnaie de l'époque. En utilisant ces chiffres, on obtient un graphique de l'évolution des dépenses de santé en "euros courants" et on constate une envolée spectaculaire : la dépense apparaît multipliée par plus de 80 entre 1960 et 2002.
Mais il faut aussi tenir compte qu'un "euro" (c'est à dire une somme de 6,55957 francs) de 1960 n'a pas la même valeur qu'un euro d'aujourd'hui. On peut s'en apercevoir en dressant une courbe d'évolution de la valeur de la monnaie sur 40 ans. On y remarque notamment qu'un "euro" de 1960 vaut 8,36 euros en 2001.
En combinant ces deux évolutions, on obtient une courbe de l'évolution des dépenses en euros constants. On constate alors une augmentation quasiment linéaire : le prix de la santé a été multiplié par un peu moins de dix en 40 ans.
Une autre manière de regarder ces chiffres consiste à évaluer pour chaque année la part que représentent les dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB), ce qui revient à examiner quelle proportion de sa richesse le pays investit dans son système de santé.
La tendance est toujours à l'augmentation (la part de la santé est passée de 3,5% à 8,9% du PIB en 42 ans) mais elle est moins régulière : les années de forte croissance économique minimisent ce pourcentage tandis que les années de faible croissance (voire de récession) l'amplifient.
En basant ses comptes sur la période 1960-2001, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la Santé) conclut que dans cet intervalle, la consommation de soins et biens médicaux a crû de 5,9% tandis que le PIB ne progressait que de 3,2%. Cette évolution apparaît d'autant plus forte que, dans le même temps, le prix relatif des soins et biens médicaux comparé au PIB enregistrait une baisse moyenne de 0,4% par an, soit -14% sur l'ensemble de la période.
La hausse des dépenses reflète donc une croissance des volumes de soins et biens médicaux consommés qui surpasse nettement la baisse du prix de ces biens et services.
Le secteur hospitalier : une part variable
L'évolution irrégulière de la part des soins hospitaliers dans la consommation de soins et biens médicaux est le résultat de plusieurs tendances contradictoires.
Sur la période 1960-2001, la croissance du volume des soins hospitaliers a été de plus en plus faible, sauf au cours des cinq dernières années. En revanche, le prix des soins hospitaliers a augmenté plus rapidement que celui des autres soins et bien médicaux.
D'autres évènements ont aussi joué un rôle dans cette évolution, comme la loi hospitalière de 1970 et la réforme de la tarification en 1984.
Globalement, la part des soins hospitaliers dans la CSBM (consommation de soins et biens médicaux) a oscillé dans une large fourchette d'une amplitude de 14% entre son minimum (41,3%) datant de 1960 et son maximum (54,9%) enregistré en 1982.
Sur l'ensemble de la période, la part des soins hospitaliers a augmenté de 4% par rapport à son niveau de départ (différence entre 2001 et 1960).
L'explosion des assurances médicales
Depuis 1999, la plupart des compagnies d'assurance françaises (telles que AXA ou AGF) se sont retirées du secteur de la responsabilité civile des médecins. Les assureurs qui ont continué de couvrir ce risque proposent des tarifs en forte augmentation, bien qu'ils soient arbitrés par le bureau central de tarification (BCT). Les professions médicales les plus touchées sont celles considérées "à risque", comme la chirurgie, l'obstétrique et l'échographie.
Ainsi, un gynécologue libéral qui réalise des échographies payait 800 euros par an d'assurance en 1998 contre 5 500 en 2004. S'il pratique de plus des accouchements et de la chirurgie (césariennes), la prime annuelle s'élève à 16 600 euros.
Le SYNGOF (syndicat national des gynécologues obstétriciens de France) constate que certains de ses adhérents abandonnent leurs activités d'échographie ou d'accouchement, dissuadés par le montant des primes d'assurance.
La spécialité de gynécologie-obstétrique comptait 5 590 praticiens en 2003 (en baisse de 0,7% par an depuis 1997).
Si le total des sommes que ces médecins versent à leur assurance n'est pas visible directement dans les dépenses nationales de santé, il n'en est pas moins un facteur d'augmentation.
La contribution du médicament
Depuis la fin des années 70, le rythme de croissance de la consommation de médicaments est presque constant, aux alentours de 7% par an. Au total, les volumes de médicaments consommés ont été multipliés par 30 en une quarantaine d'années. Toutefois, cette consommation mesurée "en volume" tient compte de l'introduction de nouveaux médicaments venant en remplacer d'anciens. L'augmentation de la valeur est considérée comme une augmentation en volume dans les comptes de la santé.
Ici encore, des effets contradictoires agissent sur la dépense en médicaments. Ainsi, si l'on s'intéresse au prix relatif de la dépense en médicaments par rapport au PIB, on constate qu'il a été divisé par trois depuis 1960.
En revanche, les consommations en volume ont augmenté, notamment avec l'apparition des nouveaux médicaments qui participent pour plus de la moitié à la croissance de ce secteur en 2002.
L'évolution du financement
Le taux de couverture des dépenses de santé par la Sécurité sociale a fortement progressé de 1960 à 1980, passant de 53% à 78%. Il s'est depuis stabilisé aux alentours de 75%.
Parallèlement, la part laissée aux ménages a fortement baissé jusqu'en 1980. Depuis 1992, il est possible d'évaluer que les institutions de prévoyance et les assurances privées remboursent environ le tiers des montants à la charge des ménages : elles prennent donc en charge près de 4% de la consommation de soins et biens médicaux.
Les comptes de la santé différencient les mutuelles des assurances privées et institutions de prévoyance. Leur poids dans le financement des dépenses de santé a augmenté de 3% entre 1980 et 2001. Globalement, si l'on totalise les montants payés par les ménages, institutions de prévoyance et mutuelles, on aboutit en 2000 à une proportion de 18,7%.
La part de l'Etat et des collectivités locales a notablement baissé. Une raison en est l'augmentation du niveau de vie entre 1960 et 1980, qui a considérablement réduit le nombre de personnes éligibles aux mécanismes d'aide sociale. Une autre est le rattachement des hôpitaux psychiatriques à la dotation globale de la Sécurité sociale en 1985, alors qu'ils étaient précédemment financés directement par l'Etat.
La création de la CMU (couverture médicale universelle) n'a eu qu'une influence très marginale sur ces chiffres.
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