Malgré tous les efforts faits par les statisticiens pour harmoniser les données, les comparaisons entre les coûts de la santé dans différents pays doivent être maniées avec précaution. L'organisation des systèmes de santé est très variable d'un pays à l'autre et les pratiques le sont aussi : elles dépendent de facteurs culturels et historiques qui échappent au chiffrage.

Les principales informations disponibles sont fournies par l'OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) pour les pays regroupés dans cette structure. Elles sont basées sur la dépense nationale de santé de chaque Etat, qui ne prend pas en compte le versement des indemnités journalières de congés-maladie ni les dépenses de recherche ou de formation du personnel médical.

Une tendance internationale à la hausse

Augmentation de la part de la santé dans le PIB

Dans la plupart des pays de l'OCDE, les dépenses de santé ont fortement augmenté au cours des cinq dernières années. Cette évolution est d'autant plus sensible lorsqu'elle est mesurée en proportion du PIB (produit intérieur brut), car l'activité économique a eu tendance à se ralentir dans la plupart des pays.

Ainsi, pendant la période 1997-2002, les dépenses de santé des Etats-Unis ont augmenté beaucoup plus vite que leur PIB. En revanche, la Corée du sud ayant connu une très forte croissance économique pendant cette période (9% en 2000 et 6,2% en 2002), l'augmentation plus modérée de ses dépenses de santé en pourcentage de PIB (1,2% contre 1,6% aux Etats-Unis) cache une très forte progression en volume.

Prise en charge publique ou financement privé

Proportion du PIB consacrée aux dépenses de santé dans 12 pays de l'OCDE

La plupart des pays de l'OCDE financent environ les trois quarts de leurs dépenses de santé sur des fonds publics. Cette proportion est toutefois notablement différente dans certains pays comme la Grèce, les Etats-Unis, le Mexique ou la Corée du sud.

On peut ainsi remarquer que la part de PIB consacrée au financement public de la santé est plus faible aux Etats-Unis que dans des pays comme la France ou l'Allemagne, bien que les Etats-Unis soient de très loin le pays qui dépense la plus grande part de sa richesse au titre de la santé.

D'autre part, le taux de prise en charge de la population par une assurance-maladie est extrêmement variable d'un pays à l'autre. S'il est proche de 98% dans la plupart des pays européens, la DREES (direction des études statistiques du ministère français de la Santé) évalue à plus de 42 millions le nombre d'habitants des Etats-Unis qui ne bénéficient d'aucune couverture en ce domaine (soit 15% de la population, dont 27% ont un revenu inférieur au seuil de pauvreté).

Un indicateur : le coût des médicaments

Comparaison du coût des médicaments dans 6 pays de l'OCDE

Dans de nombreux pays, le prix des médicaments remboursables est encadré par les pouvoirs publics. C'est notamment le cas en France.

Au Royaume-Uni, il est officiellement libre mais, dans la pratique, un plan de régulation des prix (PPRS : Pharmaceutical Price Regulation Scheme) est soumis chaque année au Parlement, après avoir été négocié entre le ministère de la Santé et chaque industriel du secteur.

D'autres pays, comme l'Italie et l'Espagne, indexent les prix du médicament sur une valeur de référence calculée à partir des prix pratiqués en Europe.

Aux Etats-Unis, le prix du médicament est officiellement laissé à la liberté du marché. Dans de nombreux domaines qui touchent au prix des soins et biens médicaux, les tarifs sont établis après négociations entre les fournisseurs et les assurances privées.

Quel rapport qualité-prix ?

Part de la prévention dans les dépenses de santé pour 9 pays de l'OCDE

Différents indicateurs sont utilisés pour mesurer la qualité des systèmes de santé, comme par exemple l'évolution de l'espérance de vie ou la mortalité infantile. Dans ces deux domaines, le Japon est l'un des pays qui présente les meilleures performances, avec un accroissement de l'espérance de vie de 13,4 ans entre 1960 et 2000 et un taux de mortalité infantile de 3,2 pour 1000 contre une moyenne de 6,5 pour l'ensemble des pays de l'OCDE.

L'augmentation moyenne de l'espérance de vie dans les pays de l'OCDE est de 8,7 ans en 40 ans (c'est aussi la valeur enregistrée en France). Ce gain est plus modeste aux Etats-Unis avec 6,9 ans.

Le fonctionnement des systèmes de santé peut aussi être décrit par la proportion de médecins dans la population ou le rapport entre médecins et personnel infirmier. En 2002, la France (comme l'Allemagne, le Danemark ou l'Autriche) compte 3,3 médecins pour 1000 habitants, un taux légèrement plus élevé que la moyenne de l'OCDE (2,9). Les plus hautes valeurs sont relevées en Italie (4,4) et en Grèce (4,5). Le Mexique et la Corée du sud font partie des pays les moins peuplés en médecins avec 1,5 pour 1000 habitants.

Le Japon compte relativement peu de médecins (2 pour 1000 habitants) mais le taux de consultations y est le plus élevé, avec 14,4 visites par an et par personne contre une moyenne de 5,9 dans les pays de l'OCDE.

Les Etats-Unis comptent 2,4 médecins pour 1000 habitants, un taux qui est resté stable au cours de la décennie 1990 tandis qu'il augmentait légèrement dans les autres Etats de l'OCDE. Ce pays présente aussi un taux assez faible de vaccination des enfants : malgré une récente amélioration, il s'établit à 82% alors que les deux tiers des pays de l'OCDE ont dépassé une proportion de 90%.

Demain, quelles évolutions ?

Rien ne laisse penser que les dépenses de santé pourraient décroître dans le futur. Au vu des tendances constatées ces dernières années, il apparaît que les citoyens des pays de l'OCDE n'ont pas tendance à réduire le budget qu'ils y consacrent, que celui-ci soit financé par des fonds publics ou privés.

De plus, les nouvelles technologies médicales et les médicaments innovants sont clairement identifiés comme des facteurs d'augmentation du coût de la santé et ils devraient continuer à se répandre plus largement. Ainsi, le nombre d'appareils d'imagerie par résonance magnétique (IRM) a plus que triplé en moyenne dans les pays de l'OCDE au cours des années 1990 (de 1,7 à 6,5 appareils par million d'habitants).

Les consommations de tabac et d'alccol sont aussi prises en compte comme facteurs de risque susceptibles d'impacter les coûts futurs de la santé. En France, le tabac a reculé moins vite que dans d'autres pays. La proportion de fumeurs quotidiens est devenue supérieure à la moyenne des pays de l'OCDE alors qu'elle était inférieure en 1980. La consommation d'alcool a très fortement chuté en France depuis 1970 mais elle reste plus élevée que la moyenne de l'OCDE. Toutefois, les derniers chiffres disponibles permettant de caractériser ces tendances datent de 2000 et ne tiennent pas compte de l'influence des plus récentes mesures prises en France.

Un autre facteur de risque couramment retenu comme indicateur de futures dépenses de santé est l'obésité. Elle a progressé dans tous les pays mais reste relativement moindre en France avec un taux de 9% contre par exemple 31% au Etats-Unis ou 22% au Royaume-Uni.

De multiples facteurs relatifs à la santé publique entreront aussi probablement en ligne de compte, tels que le vieillissement de la population, les cancers, le sida et d'autres maladies infectieuses comme les hépatites. L'influence de ces paramètres dans chaque pays est difficile à évaluer : la ventilation des coûts de la santé par pathologie est une approche encore peu répandue (voir la deuxième partie de ce dossier).