La médecine de précision

On sait aujourd’hui qu’il n’existe pas un cancer par organe, mais une multitude de sous-types de cancers présentant chacun des anomalies particulières au sein des cellules cancéreuses et de leur environnement. Les traitements de médecine de précision, visent à bloquer ou corriger ces perturbations en ciblant les anomalies moléculaires qui en sont responsables.

La médecine de précision, également appelée médecine personnalisée, a ainsi pour objectif de proposer au patient un traitement adapté aux anomalies de sa tumeur. Elle repose actuellement sur deux types de traitements, les thérapies ciblées et l’immunothérapie spécifique.

Les thérapies ciblées ont pour objectif de bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur, en interférant avec des anomalies moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine du développement ou de la dissémination des cellules cancéreuses. Les traitements d’immunothérapie spécifique vont, quant à eux, restaurer l’efficacité du système immunitaire, en agissant sur des cibles particulières de la tumeur ou de son environnement, pour lui permettre de détruire les cellules cancéreuses.

La médecine de précision fait aujourd’hui partie des soins disponibles contre les cancers. Elle ne remplace pas les traitements déjà en place, qui permettent actuellement de guérir un cancer sur deux, mais elle vient compléter l’arsenal thérapeutique existant. La médecine de précision offre ainsi de nouvelles possibilités pour les patients présentant des cancers contre lesquels les traitements « classiques » ne sont pas suffisants.

Aujourd’hui, la médecine de précision permet :

• de développer de nouveaux traitements ciblant précisément des mécanismes biologiques jouant un rôle majeur dans le développement des tumeurs ;

• d’identifier des groupes de patients dont les tumeurs présentent des anomalies moléculaires communes susceptibles d’être ciblées par des traitements spécifiques.

Une tumeur se développe à la suite d’une multiplication et d’une prolifération anarchique de certaines cellules. Ces dysfonctionnements résultent d’une accumulation d’erreurs au sein de l’ADN de ces cellules. Ces erreurs, des anomalies ou altérations moléculaires, peuvent entraîner des perturbations au sein des cellules ou de leur environnement menant au développement, à la croissance et/ou à la propagation de la tumeur.

Les thérapies ciblées ont pour objectif de bloquer la croissance ou la propagation de la tumeur, en interférant avec des anomalies moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine du développement ou de la dissémination des cellules cancéreuses.

AGIR SUR LES CELLULES TUMORALES POUR BLOQUER LEUR PROLIFÉRATION
Certaines thérapies ciblées sont capables de s’attaquer précisément à ces perturbations. Leur action consiste à bloquer la transmission de certaines informations au sein des cellules qui les conduisent à se diviser et à proliférer de façon anarchique.
Les thérapies ciblées peuvent agir à différents niveaux de la cellule :
- sur les facteurs de croissance (qui sont des messagers déclenchant la transmission  
   d’informations au sein d’une cellule),
- sur leurs récepteurs (qui permettent le transfert de l’information à l’intérieur de la cellule)
- sur des éléments à l’intérieur des cellules.
 

 

 

EMPÊCHER LA TUMEUR DE FABRIQUER DE NOUVEAUX VAISSEAUX SANGUINS
Lorsqu’une tumeur atteint une certaine taille, le réseau sanguin déjà existant n’est plus suffisant pour l’alimenter en nutriments et en oxygène. La tumeur va alors mettre en place de nouveaux vaisseaux sanguins, qui diffèrent des vaisseaux normaux, pour s’assurer une bonne irrigation et permettre sa survie et sa croissance. Il s’agit de la néo-angiogenèse. Ces nouveaux vaisseaux peuvent également servir de porte d’entrée à la diffusion de métastases vers d’autres organes.

Des thérapies ciblées, appelées antiangiogéniques, ont donc été développées pour empêcher la tumeur de former de nouveaux vaisseaux sanguins et ainsi limiter son développement.

L’immunothérapie ne vise pas directement la tumeur. Elle agit principalement sur le système immunitaire du patient pour le rendre apte à attaquer les cellules cancéreuses. L’immunothérapie spécifique consiste à stimuler certaines cellules immunitaires pour les rendre plus efficaces ou à rendre les cellules tumorales plus reconnaissables par le système immunitaire. Elle repose sur les anticorps monoclonaux, notamment les inhibiteurs de points de contrôle, les anticorps bispécifiques, le transfert adoptif de cellules ou encore la vaccination anti-tumorale. […]

LES TRAITEMENTS D’IMMUNOTHÉRAPIE
Des traitements d’immunothérapie spécifique ont été développés pour rétablir une réponse immunitaire adaptée. Les plus couramment utilisés aujourd’hui sont les inhibiteurs de points de contrôle mais d’autres approches sont en cours de développement.
 

• LES INHIBITEURS DE POINTS DE CONTRÔLE : DÉVERROUILLER LE SYSTÈME IMMUNITAIRE

Les cellules tumorales sont capables de détourner les dispositifs de contrôle du système immunitaire pour éviter d’être attaquées et détruites. Pour cela, la tumeur déclenche des mécanismes très précis qui inactivent les cellules immunitaires et plus particulièrement les lymphocytes T. L’organisme ne peut pas alors fournir une réponse adaptée de l’organisme pour lutter contre les cellules cancéreuses. On dit que la tumeur « freine » le système immunitaire. […]

• LES ANTICORPS BISPÉCIFIQUES : RAPPROCHER LES CELLULES IMMUNITAIRES DES CELLULES TUMORALES

Les anticorps bispécifiques agissent en activant le système immunitaire pour détruire les cellules cancéreuses. Ils sont appelés bispécifiques car ils peuvent se lier à deux cellules différentes, les cellules cancéreuses et les cellules immunitaires, par exemple les lymphocytes T. L'anticorps, en permettant le rapprochement de ces deux types de cellules, facilite ainsi l’élimination des cellules cancéreuses par les lymphocytes T. Le blinatumomab est le premier anticorps de cette classe. Il a été autorisé en novembre 2015 pour le traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques.
 

• LE TRANSFERT ADOPTIF DE CELLULES : SÉLECTIONNER OU CRÉER DES CELLULES IMMUNITAIRES PLUS PUISSANTES

Des recherches portent sur d’autres approches d’immunothérapie, les thérapies cellulaires adoptives, appelées aussi transfert adoptif de cellules. Ces traitements visent à stimuler le système immunitaire du patient en donnant aux cellules immunitaires l'information dont elles ont besoin pour mieux reconnaître les cellules tumorales comme anormales et ainsi pouvoir les attaquer. Pour cela, des cellules immunitaires sont sélectionnées et/ou modifiées en laboratoire puis réinjectées dans l'organisme du patient.
[...]

Cette approche d’immunothérapie est déjà utilisée depuis quelques années, dans le cadre d’essais cliniques, pour le traitement de leucémies aiguës lymphoblastiques, notamment aux États-Unis. Malgré des résultats très encourageants dans le traitement de certaines hémopathies malignes, il reste aujourd’hui de nombreux enjeux : les résultats de ces traitements sont en effet plus modestes pour les tumeurs solides notamment et des toxicités potentiellement très importantes ont été rapportées, plusieurs décès étant survenus au cours d’essais sur ces traitements. Des recherches sont actuellement menées pour mieux comprendre la réponse immunitaire induite par ces cellules T génétiquement modifiées et ainsi permettre une administration plus sûre de ce type de thérapies.

En France, plusieurs essais cliniques sont actuellement en cours dans certaines formes de leucémies et de lymphomes. De nombreux autres essais testent également ces thérapies cellulaires dans d’autres pays et pour d’autres types de cancers.

Développer ces traitements de façon individualisée pour chaque patient étant un processus long et compliqué, certaines recherches portent maintenant sur le transfert de cellules provenant de donneurs sains et non du patient lui-même. Ces cellules ainsi « standardisées » pourraient alors être produites à l’avance et seraient donc disponibles à tout moment. Un premier essai clinique chez l'enfant, débuté mi-2016 à Londres, teste actuellement ces traitements dans la leucémie aiguë lymphoblastique à précurseurs B (LAL-B). Il faudra néanmoins attendre plusieurs années avant que de tels traitements soient disponibles sur le marché.
 

• LA VACCINATION THÉRAPEUTIQUE : DRESSER LE SYSTÈME IMMUNITAIRE CONTRE UNE CIBLE PRÉCISE

Les vaccins thérapeutiques ne visent pas à prévenir la survenue d’une maladie, comme les vaccins préventifs, mais sont conçus pour traiter, ou aider à traiter, un cancer déjà présent.

Le but de la vaccination thérapeutique est de stimuler et de diriger le système immunitaire d’un patient spécifiquement contre les cellules cancéreuses.

Différents types de vaccins thérapeutiques sont actuellement en développement ou en cours d’essais cliniques. Ces vaccins peuvent être conçus à partir de cellules cancéreuses, de fragments de cellules, d’antigènes ou encore de cellules immunitaires. Certaines vaccinations thérapeutiques, par exemple, consistent à introduire des antigènes dans le corps du patient. La reconnaissance de cet antigène entraîne une réponse immunitaire qui va activer des lymphocytes T ou la production d’anticorps pour lutter contre les cellules porteuses de ces antigènes.

Depuis quelques années, les recherches vont plus loin en cherchant à mettre au point des vaccins personnalisés, conçus sur mesure pour chaque patient.

Pour cela, une analyse génétique de la tumeur est réalisée. Cette analyse permet d’identifier les mutations responsables de la présence de certaines protéines sur les cellules tumorales. Ces protéines, ou néo-antigènes, sont propres à chaque tumeur. Ces informations permettent de concevoir un vaccin personnalisé qui ciblera ces protéines. Une fois injecté dans le corps du patient, le vaccin permet au système immunitaire de reconnaître les cellules tumorales, porteuses de ces protéines, et stimule la production de cellules immunitaires capables de les détruire.

Concevoir des vaccins thérapeutiques efficaces est difficile et les recherches continuent. Les vaccins doivent en effet être en mesure de stimuler une réponse immunitaire contre la bonne cible et de manière suffisamment efficace pour surmonter les moyens utilisés par les cellules cancéreuses pour échapper au système immunitaire.

 La moelle osseuse est un tissu contenu dans tous les os du corps. C'est le lieu où sont fabriquées les cellules souches hématopoïétiques. Celles-ci sont à l’origine des différentes cellules du sang : les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.
Parfois et sous certaines conditions, le traitement de certains cancers hématopoïétiques (leucémies, lymphomes ou encore myélomes) consiste à greffer au patient des cellules souches hématopoïétiques.
On parle d’autogreffe lorsque ces cellules proviennent du patient et d’allogreffe lorsqu’elles proviennent d’un donneur.

LA GREFFE DE CELLULES SOUCHES, DANS QUELS CAS ?
La greffe de cellules souches peut être réalisée comme premier traitement, en cas de risque élevé de récidive ou encore lors d’une rechute.

COMMENT RÉALISE-T-ON LA GREFFE DE CELLULES SOUCHES ?
Plusieurs étapes sont nécessaires avant d’effectuer une greffe :

• phase 1 : une chimiothérapie dite d’induction, effectuée sur une période plus ou moins longue, a pour but de diminuer le nombre de cellules malades ;

• phase 2 : les cellules souches sont prélevées sur le patient dans le cas d’une autogreffe ou sur le donneur dans le cas de l’allogreffe. La poche contenant le greffon est ensuite congelée ;

• phase 3 : un traitement intensif visant à détruire toutes les cellules tumorales est réalisé sur une courte période. Ce traitement intensif entraîne une très forte diminution des globules rouges et blancs et des plaquettes, appelée aplasie. Pour éviter tout risque d’infection, le patient reste en chambre stérile ;

• phase 4 : le greffon de cellules souches est injecté par perfusion dans une veine. Les cellules souches hématopoïétiques retrouvent alors leur place dans la moelle osseuse. Le patient reste en chambre stérile le temps que ses cellules se régénèrent. […]