Maladie cardiaque
Question
Bonjour, mon beau-père de 77 ans a eu plusieurs infarctus en l’espace de 8 mois. Pour le moment il a eu des poses de stents, qui ont été pour certains écrasés. S’est posée la question d’un pontage mais la réponse est non. Comme le pourquoi n’est pas clair, pourriez-vous me donner des informations sur les conditions pour pouvoir avoir un pontage ? Capacité cardiaque, état des artères…
Réponse
Après plusieurs infarctus récents, votre beau-père a subi la pose de stents, dont certains sont écrasés. Le choix d’un pontage n’a pas été retenu par son équipe médicale. Vous souhaitez connaître les indications de cette intervention chirurgicale afin de mieux comprendre ce choix.
Afin d’enrichir le dialogue avec les médecins de votre beau-père, nous vous proposons les informations générales suivantes.
Tout d’abord, vous trouverez des réponses dans l’article du Figaro Santé Magazine : Stents ou pontage? «Le choix doit se faire au cas par cas» (10 janvier 2020) qui retranscrit l’entretien avec le Dr Arnaud Sudre, chef d’unité de cardiologie interventionnelle au CHU de Lille
LE FIGARO. - Sur quels critères se base le cardiologue pour choisir un pontage plutôt qu’une pose de stent?
Dr Arnaud Sudre. - Au total, chaque année en France, de 100.000 à 150.000 malades du cœur bénéficient d’une angioplastie associée à la pose de stents - des petites armatures métalliques maintenant l’artère ouverte - ou bien d’un pontage coronaire, c’est-à-dire une dérivation du flux sanguin. La première intervention, avec les stents, est dix fois plus fréquente. Elle s’adresse surtout à des gens âgés: en effet, les risques d’un pontage coronaire, qui se pratique à cœur ouvert, sont plus importants que ceux des stents - posés par voie sous-cutanée et sous anesthésie locale.
Mais, au-delà de l’âge, la décision se fait au cas par cas: s’il n’y a pas de limite d’âge pour les stents, il existe une limite «physiologique». On peut intervenir sur un malade qui a dépassé 90 ans, mais reste très actif, et parfois, on ne le peut pas sur une personne moins âgée, mais affaiblie.
In fine, ce qui va orienter vers l’une et l’autre intervention, ce sont des critères anatomiques, au vu de l’état des artères coronaires, de la localisation des lésions, etc. Si le nombre de lésions est élevé, que le réseau coronaire est très calcifié, qu’il existe un diabète, on s’oriente plus volontiers vers le pontage - sauf si la personne est très âgée.
Ces deux interventions ont-elles la même finalité?
Plus ou moins. Il s’agit de rétablir un flux sanguin normal dans un cœur mal irrigué par suite d’un ou de plusieurs rétrécissements des coronaires - ce qu’on appelle des sténoses. Mais quand on pose un stent dans une artère, on la répare. Tandis qu’avec un pontage, on contourne le rétrécissement par un pont, on dévie la circulation mais on ne répare pas: on va de préférence connecter à la coronaire une artère mammaire préalablement sectionnée, ou bien utiliser un segment de veine prélevé dans la jambe.
Bien sûr, il faut que la coronaire ne soit pas abîmée partout pour que l’on puisse y raccorder des vaisseaux. Remarquons aussi que, sur ce point, la pose d’un stent a, elle aussi, ses limites: elle est impossible dans une artère trop calcifiée ou trop tortueuse sur une grande longueur. Il s’agit vraiment d’une prise en charge personnalisée.
Les techniques ont-elles beaucoup évolué?
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Quant au pontage, l’intervention se pratique à cœur ouvert et requiert l’ouverture du thorax, mais aussi le plus souvent la mise en place d’une circulation extracorporelle pour remplacer le cœur mis à l’arrêt afin de réaliser les pontages. Les risques sont alors liés à l’anesthésie générale, à l’intervention et à ses suites. Autre solution, moins lourde: on peut opérer à cœur battant, mais ce n’est possible que pour un seul, voire au maximum deux pontages.
Enfin, les risques dépendent pour beaucoup de l’âge, de l’état de santé global du malade, de son statut cardiaque. Le cardiologue interventionnel et le chirurgien vont donc anticiper et choisir ensemble pour chaque patient la meilleure option thérapeutique: régulièrement, stents et pontages sont associés dans une intervention hybride.
En complément, le Département de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire de l’Institut de Cardiologie du Groupe hospitalier de la Pitié Salpêtrière explique dans le dossier au Pontage coronaire :
Chirurgie de pontage coronarien
Vous sortez de chez votre cardiologue, il vient de vous annoncer que votre maladie ou celle d’un de vos proches nécessite un « Pontage Aorto Coronaire (PAC) ».
Le pontage coronarien est une chirurgie courante. A peu près plus de 20.000 pontages sont réalisées chaque année en France, et près de 400 dans le service de chirurgie cardiaque à l’hôpital Pitié-Salpêtrière.
« Éviter l’opération ? » nous direz-vous : si on vous a proposé la chirurgie, c’est que les lésions ne peuvent être traitées par les médicaments ou que les lésions ne sont pas accessibles à l’angioplastie (la dilatation).
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https://chirurgie-cardiaque-pitie.fr/pontage-coronaire/#1532423028183-c919415f-ff85
Enfin, le Manuel MSD des Editions Merck détaille dans Présentation de la maladie des artères coronaires (MAC) les risques dus à l’intervention :
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Traitement de la maladie des artères coronaires
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Pontage coronarien
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Les risques dus à l’intervention chirurgicale sont l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde. Chez les patients dont le cœur est de taille normale et fonctionne normalement, qui n’ont jamais souffert d’infarctus du myocarde, et qui ne présentent aucun autre facteur de risque, le risque d’infarctus du myocarde pendant l’opération est inférieur à 5 %, de 1 à 2 % pour l’accident vasculaire cérébral, et de moins de 1 % pour le décès. Le risque est un peu plus élevé chez les personnes dont la capacité de pompage cardiaque est réduite (insuffisance ventriculaire gauche), celles dont le muscle cardiaque a été endommagé par un infarctus du myocarde antérieur, ou qui présentent d’autres troubles cardiovasculaires. Cependant, si ces patients survivent à l’intervention, leur espérance de vie à long terme est améliorée.
[…]
En tant que service documentaire, nous ne pouvons aller plus loin dans notre réponse. Nous vous conseillons d’interroger le spécialiste qui suit votre proche afin qu’il puisse vous donner un avis médical pertinent en toute connaissance de son dossier médical.
Nous restons bien entendu à votre disposition pour toute recherche documentaire dans le domaine de la santé.
L’Equipe des documentalistes de Questions-santé,
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.
Service Questions-santé
http://www.cite-sciences.fr/fr/au-programme/lieux-ressources/cite-de-la-sante/
