Reflux gastrique constant

Bonjour,

Vous souffrez de reflux gastro-œsophagien. Une première opération vous avait soulagé mais le symptôme est réapparu et depuis quelques années vous devez reprendre un médicament quotidiennement, l’ésoméprazole. Vous nous demandez conseil.

Nous vous remercions de l’intérêt que vous portez à notre service mais nous vous rappelons que Questions-santé est un service documentaire animé par des documentalistes. C’est pourquoi, comme indiqué sur notre portail, nous ne pouvons donner d’avis médical.

Cependant et afin d’enrichir le dialogue avec votre médecin, nous vous proposons les informations générales suivantes.

Tout d’abord, le Vidal, site de référence des produits de santé, donne des informations sur l’ésoméprazole :

Substance active ésoméprazole
Mise à jour : 16 janvier 2013 
ésoméprazole : Mécanisme d'action
L'ésoméprazole est l'isomère S de l'oméprazole. Il diminue la sécrétion gastrique acide par un mécanisme d'action spécifiquement ciblé. C'est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) spécifique au niveau de la cellule pariétale. Les deux isomères R et S de l'oméprazole ont une activité pharmacodynamique similaire.
[…]
INDICATIONS ET MODALITÉS D'ADMINISTRATION
Indications
Ce médicament est indiqué dans les cas suivants : 

• Eradication de Helicobacter pylori, traitement antisécrétoire associé (de l')
• Lésion gastroduodénale induite par les AINS, traitement curatif (de la)
• Lésion gastroduodénale induite par les AINS, traitement préventif (de la)
• Oesophagite due à un reflux gastro-oesophagien
• Oesophagite due à un reflux gastro-oesophagien, traitement d'entretien (de l')
• Oesophagite due à un reflux gastro-oesophagien, traitement préventif (de l')
• Prévention de la récidive hémorragique d'un ulcère gastroduodénal, trt de relais de la voie inj
• Reflux gastro-oesophagien, traitement symptomatique (du)
• Syndrome de Zollinger-Ellison

https://www.vidal.fr/medicaments/substances/esomeprazole-18974.html

Concernant le reflux gastro-œsophagien, nous vous suggérons des extraits des dossiers proposés par :

- la Société Nationale Française de Gastro-entérologie (2018)

10 % de la population souffre régulièrement de reflux gastro-œsophagien (RGO). Le suc gastrique très acide remonte de l’estomac vers l’œsophage. Avec à la clé, brûlures (pyrosis), douleurs thoraciques et inflammation des muqueuses (œsophagite). A surveiller de près.
[…]
Les traitements
Conseils hygiéno-diététiques et anti-acides
[…]
Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical s’adapte à la fréquence, à l’intensité des symptômes et aux complications éventuelles.
Des traitements à la demande qui agissent de façon immédiate sont prescrits lorsque les symptômes sont intermittents. Si ceux-ci sont constants, ces mêmes traitements sont à prendre en continu.
Il s’agit des anti-acides qui neutralisent le contenu acide de l’estomac et des alginates. Ces derniers surnagent dans l’estomac en milieu acide, sorte de pansement protégeant la muqueuse de l’œsophage et limitant l’ascension du reflux.
Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine sont peu à peu délaissés.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent fortement la sécrétion acide par l’estomac. Ces molécules antisécrétoires ont révolutionné le traitement des maladies liées à l’acidité comme l’ulcère gastroduodénal et le RGO. Elles sont d’emblée prescrites en cas de symptômes rapprochés (plus d’un épisode par semaine) et sont à prendre le matin ou le soir si possible à jeun c'est-à-dire 15 à 20 minutes avant le repas, ce qui augmente de 30 % leur efficacité. Du fait d’une action un peu retardée ou de symptômes résiduels, des topiques (antiacides et alginates) peuvent être prescrits conjointement aux IPP.
Dans les œsophagites par reflux, mais aussi de sténose peptique, le traitement anti-sécrétoire repose essentiellement sur les IPP à pleine dose. 
La chirurgie, une indication rare
L’option chirurgicale est envisagée chez des malades jeunes en bonne forme physique et qui dépendent d’un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) quotidien, en cas de reflux gastroœsophagien compliqué avec présence d’œsophagite et de sténose peptique ou de volumineuse hernie hiatale. Il faut être méfiant vis-à-vis de la chirurgie en cas de soulagement incomplet des symptômes par les IPP. En effet, souvent, les symptômes qui persistent ne sont pas liés au RGO et ne seront donc pas améliorés par l’intervention.
La chirurgie de référence est une fundoplicature (opération de Nissen ou de Toupet) réalisée par coelioscopie (lien sur la définition) : la partie haute de l’estomac vient envelopper la partie basse de l’œsophage. Une valve anti-reflux est créée, l’orifice œsophagien du diaphragme (hiatus) est réduit, renforçant ainsi le sphincter inférieur de l’œsophage. 

https://www.snfge.org/grand-public/maladies-digestives/reflux-gastro-oesophagien-rgo

- le Conseil National Professionnel d’Hépato-Gastroentérologie 

Reflux Gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini comme l’ensemble des symptômes gênants ou des complications liées au passage du contenu gastrique dans l’œsophage. Il existe un RGO physiologique (chez tout un chacun) en particulier après les repas, mais qui n’occasionne ni symptôme ni lésion de la muqueuse œsophagienne. Le RGO devient pathologique lorsqu’il provoque des symptômes et/ou des lésions de la muqueuse car les remontées sont le plus souvent acides.
[…]
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU RGO
Les alginates et les anti-acides sont des traitements symptomatiques, dits « topiques » qui sont utiles pour en cas de symptômes intermittents et modérés. Ils n’ont peu ou pas d’effets secondaires.
Les anti-H2 (cimetidine, ranitidine, etc.) ont une efficacité moindre que celle des IPP à la fois sur le soulagement des symptômes et la cicatrisation œsophagienne. De plus, leur utilisation est limitée par un épuisement progressif de leur effet ne permettant pas de les utiliser sur le long terme en prévention de la récidive. Ils gardent actuellement surtout une place chez l’enfant ou en alternative aux IPP.
En raison de leur efficacité et de leur excellente tolérance, les IPP sont le traitement de base du RGO notamment dans les formes modérées à sévères et de ses complications. Ils permettent d’obtenir la cicatrisation des lésions œsophagiennes dans plus de 80% des cas.
La chirurgie du RGO vise à renforcer la barrière anti-reflux par une fundoplicature, technique consistant à replier une portion d’estomac proximal autour du bas œsophage de façon à former une valve, circonférentielle (intervention de Nissen) ou partielle (intervention de Toupet), préférentiellement par voie coelioscopique. Elle est très efficace pour contrôler les symptômes de RGO (85% de succès à 5 ans dans les centres experts). Elle expose à des effets secondaires plus ou moins sévères, telles que la dysphagie persistante, l’impossibilité de vomir ou d’éructer, des flatulences, des troubles dyspeptiques.
Stratégie thérapeutique
[…]
Les indications de la chirurgie doivent être bien réfléchies en raison des possibles effets secondaires. Paradoxalement, les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients dont les symptômes sont parfaitement soulagés par les IPP mais qui ne les tolèrent pas ou ne souhaitent pas un traitement au long cours. Inversement, l’inefficacité des IPP est un facteur d’échec de la chirurgie. En effet, plus d’une fois sur deux, les symptômes non soulagés par les IPP ne peuvent être attribués à un reflux, acide ou non. Le diagnostic doit dans ce cas être remis en cause et des explorations complémentaires réalisées pour documenter un RGO. 
ENJEUX ET PERSPECTIVES
Un des enjeux de la prise en charge du RGO est la prescription d’IPP au long cours. Outre le problème du coût de ces traitements qui sont parmi les plus prescrits, plusieurs risques possiblement en lien avec la prise chronique d’IPP ont été soulevés: ostéoporose et risque accru de fracture (col du fémur, tassement vertébral), problèmes cardio-vasculaires, insuffisance rénale, carences vitaminiques, infections gastro-intestinales et pulmonaires. Les données publiées sont contradictoires, à l’exception des infections intestinales dont le risque est avéré mais faible. Quand il est nécessaire, le bénéfice d’un traitement par IPP est très largement supérieur aux risques éventuels, non démontrés, qu’il pourrait faire courir. La prudence d’utilisation des IPP est de mise chez les personnes fragiles, âgées ou hospitalisées. Il est important de lutter contre les prescriptions non justifiées de ces traitements en favorisant les stratégies diagnostiques qui permettent d’identifier les patients qui ont vraiment besoin de ces traitements.
L’autre enjeu majeur est le dépistage des lésions précancéreuses de l’œsophage. L’incidence de l’adénocarcinome du bas œsophage est en augmentation en raison de la prévalence importante de l’obésité, facteur de risque à la fois de cancer et de RGO, favorisant la survenue d’un œsophage de Barrett. Il faut donc promouvoir le recours à l’endoscopie de dépistage de l’œsophage de Barrett chez les patients à risque avec symptômes de RGO (âge supérieur à 50 ans, obésité, symptômes nécessitant un traitement au long cours). 

https://www.cnp-hge.fr/reflux-gastro-oesophagien/

Enfin, nous avons trouvé des informations sur le Traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien de l'adulte dans le traité Techniques chirurgicales - Appareil digestif de l’Encyclopédie médico-chirurgicale des Editions Elsevier Masson 
A. Goussens, P. Hauters, M. Legrand, J. Closset, C. Bertrand. Traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien de l'adulte. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2022;39(3):1-17

Résumé
La chirurgie antireflux est un traitement efficace et durable du reflux gastro-œsophagien (RGO) avec un meilleur contrôle des symptômes et une amélioration supérieure de la qualité de vie par comparaison au traitement médical. Néanmoins, en raison des risques d'effets secondaires et de réintervention, une sélection rigoureuse des patients s'impose. Elle repose sur une anamnèse précise et un bilan comportant au minimum une endoscopie digestive confirmant l'existence d'une œsophagite peptique. La manométrie œsophagienne, une pH-impédancemétrie ou un transit baryté œso-gastro-duodénal sont pris en considération selon les situations. L'abord laparoscopique est devenu la règle, les principes de traitement restant inchangés : réduction intra-abdominale sans tension de la jonction œsogastrique, fermeture systématique des piliers du diaphragme et création d'une valve antireflux. Les fundoplicatures les plus fréquentes sont les valves postérieures de 360̊ (Nissen) ou de 270̊ (Toupet) avec des résultats cliniques équivalents. Une dysphagie postopératoire est fréquente, mais doit être transitoire. Le contrôle des symptômes de RGO est de 85-90 % à plus de 10 ans, une réintervention s'imposant toutefois dans 3 à 6 % des cas, pour récidive ou dysphagie. L'ascension de la valve est la cause la plus fréquente d'échec, favorisée par un brachyœsophage méconnu ou le traitement d'une volumineuse hernie hiatale.
[…]
Résultats
Résultats cliniques
L'efficacité de la chirurgie antireflux est avérée avec un taux de succès de l'ordre de 90 % [42, 47, 53] pour les symptômes typiques et de 67 à 92 % [47, 54, 55] pour les atypiques (la toux est particulièrement améliorée) avec une meilleure QdV [42, 54, 56]. Les régurgitations disparaissent dans 87 à 97 % [47] des cas et il est objectivement démontré une restauration de la pression du SOI et une normalisation de la pHmétrie dans 88 à 94 % des cas [57, 58]. Ces résultats sont stables à long terme [56, 59].
Le taux de reprise d'IPP au long terme est de l'ordre de 20 % (0-62 %) [47]. Ils sont le plus souvent prescrits en l'absence d'une récidive objectivée de RGO ou pour des symptômes dyspeptiques atypiques [60]. Par ailleurs, 3 à 6 % des patients nécessitent une réintervention [42, 53, 61].
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Situations particulières
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Réinterventions après échec d'une chirurgie antireflux
Le taux d'échec d'une première intervention antireflux varie de 2 à 30 %. Bien que la plupart des patients présentant des symptômes modérés sont traités médicalement, 3 à 6 % nécessitent une révision [61]. Les indications principales sont une récidive des symptômes de RGO ou une dysphagie sévère.
Les différents mécanismes d'échec rapportés sont la migration intrathoracique de la valve (30-80 %), un glissement vers le bas de la valve aussi appelé slipped Nissen (15-30 %), une hernie paraœsophagienne (23 %), une malposition de la valve construite avec le corps de l'estomac (10 %), une valve ou des piliers trop serrés (8-16 %) et un lâchage partiel ou total de la fundoplicature (3-14 %) [50].
La réintervention est complexe et nécessite une évaluation exhaustive préalable des symptômes, de l'anatomie et de la physiologie œsogastrique. Le rapport de l'intervention précédente doit compléter le dossier [106]. L'approche laparoscopique est réalisable avec des taux de conversion et de complications plus élevés [47]. Un démontage complet de la fundoplicature initiale avec restitution d'une anatomie normale est indispensable. La jonction œsogastrique doit être identifiée de façon précise, à la recherche d'un brachyœsophage [61, 107]. La préservation des nerfs vagues est essentielle de même que la fermeture adéquate des piliers diaphragmatiques par suture directe ou par renforcement prothétique. En fin de procédure, une nouvelle valve sans tension et bien positionnée est recréée.
L'impossibilité de rétablir une anatomie normale, particulièrement après plusieurs interventions, peut contraindre le chirurgien à considérer d'autres options en particulier chez le patient obèse (Figure 38). En effet, de plus en plus d'auteurs rapportent les avantages du bypass gastrojéjunal à la place d'un procédé valvulaire chez le patient obèse ayant un IMC supérieur à 35 kg/m2. Chez ces patients sélectionnés, un excellent contrôle du RGO (> 85 %), une perte de poids significative et une amélioration des comorbidités sont observées [84, 108, 109].
[…]
Les complications peropératoires (21,4 %) et postopératoires (15,6 %) et la mortalité (0,9 %) sont plus élevées qu'après chirurgie primaire [47]. La nature des complications est similaire, avec cependant un risque plus important de perforation gastrique et œsophagienne.
La probabilité d'un bon résultat fonctionnel et une correction des symptômes du RGO diminue de 10 % à chaque réintervention avec, au maximum 50 % de résultats satisfaisants chez les patients réopérés trois fois ou plus [50].

https://www.em-consulte.com/article/1519051/traitement-chirurgical-du-reflux-gastro-%C2%8Csophagien

En tant que service documentaire, nous ne pouvons aller plus loin dans notre réponse. Nous vous conseillons d’interroger votre médecin traitant, ou un gastro-entérologue afin qu’il puisse vous donner un avis médical pertinent en toute connaissance de votre dossier médical.

Nous restons bien entendu à votre disposition pour toute recherche documentaire dans le domaine de la santé.

L’Equipe des documentalistes de Questions-santé, 
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.
Service Questions-santé
http://www.cite-sciences.fr/fr/au-programme/lieux-ressources/cite-de-la-sante/