Depuis le début de l’épidémie de la Covid 19 dans le monde, les équipes de recherche travaillent pour trouver un vaccin capable d’enrayer cette pandémie. Nous vous proposons plusieurs axes de réflexion pour mieux comprendre la situation.

Comprendre la vaccination : qu’est-ce qu’un vaccin ?

L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) nous aide à Comprendre les vaccins et la vaccination :

Comment fonctionne un vaccin préventif ?
Une vaccination préventive consiste à administrer à un individu en bonne santé une forme atténuée ou inactivée d’un agent infectieux (ou certains de ses composants). L’objectif est de déclencher une réaction immunitaire permettant d’éviter une contamination ultérieure. La vaccination permet en effet de développer des cellules immunitaires "mémoires", capables de reconnaître immédiatement l’agent pathogène s’il venait à infecter l’individu par la suite.  […]

https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/vaccins-et-vaccinations

En complément, le site des Décodeurs du Monde propose un dossier daté du 4 décembre 2020, mis à jour le 2 février 2021, comprenant une infographie très pédagogique sur le fonctionnement des vaccins : Covid-19 : comment fonctionnent les futurs vaccins

On compte aujourd’hui 237 projets de vaccins contre le coronavirus dans le monde, développés selon des techniques très différentes. Voici comment ils agissent. [...]

https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2020/12/04/comment-fonctionnent-les-futurs-vaccins-contre-le-covid-19_6062151_4355770.html#xtor=AL-32280270

Les techniques utilisées pour développer les vaccins contre la Covid-19 sont multiples mais l’une d’elle en particulier suscite aujourd’hui toutes les attentions : les vaccins à ARNm. Afin de faire toute la lumière sur ce type de vaccin, nous vous proposons la lecture de plusieurs documents afin de mieux en comprendre les mécanismes:

- le Monde propose un dossier très complet sur L’aventure scientifique des vaccins à ARN messager (14/12/20):
https://www.lemonde.fr/blog/realitesbiomedicales/2020/12/14/laventure-scientifique-des-vaccins-a-arn-messager/

- L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits santé (ANSM) a réalisé une infographie très claire pour expliquer les mécanismes d’action du vaccin à ARN messager (publié le 01/02/2021 - mis à jour le 28/07/2021) :
https://www.ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/covid-19-vaccins-autorises

Etapes de la création d'un vaccin

Les différentes phases

Avant qu’un vaccin puisse être mis sur le marché, plusieurs étapes (recherche préclinique puis essais cliniques) sont indispensables afin de s’assurer de l’efficacité et de la sécurité du produit testé.

Un dossier du site Vaccination-info-service (site Web conçu sous l’égide de Santé publique France) nous en rappelle les étapes : Sécurité et qualité des vaccins.
https://vaccination-info-service.fr/Generalites-sur-les-vaccinations/Qualite-securite-et-efficacite-des-vaccins/Securite-et-qualite-des-vaccins

Afin de garantir la sécurité des personnes, des procédures internationales strictes sont par ailleurs à respecter pour la recherche d’un vaccin ainsi que le rappellent l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’International Coalition of Medicines Regulatory Authorities (ICMRA) le 6 novembre 2020 : Déclaration commune de l’OMS et de l’ICMRA sur la nécessité d’une meilleure ‎harmonisation réglementaire mondiale sur les médicaments et les vaccins ‎contre la Covid-19‎ 

[…] Comme dans d’autres domaines de lutte contre la pandémie, la coopération multilatérale entre les autorités réglementaires sera essentielle pour assurer des règles du jeu équitables, l’innocuité, l’efficacité et la qualité assurée des vaccins et des médicaments contre la COVID-19, et pour que tous les pays puissent bénéficier de ces produits de manière équitable et en même temps. Dans cette déclaration, les organisations s’engagent à entreprendre une série de mesures en ce sens. […]

https://www.who.int/fr/news/item/06-11-2020-who-icmra-joint-statement-on-the-need-for-improved-global-regulatory-alignment-on-covid-19-medicines-and-vaccines

Comment peut-on créer un vaccin si rapidement ?

Dans un reportage de France info du 27 novembre 2020, des scientifiques expliquent comment un vaccin contre la Covid-19 a été si rapidement trouvé, et rassurent sur sa qualité : Vrai ou Fake : faut-il s'inquiéter de la rapidité avec laquelle ont été conçus les vaccins contre le Covid-19 ?

Dans l'histoire, le vaccin le plus rapidement conçu a été celui contre Ebola, en cinq ans. Alors un vaccin anti-Covid développé en moins d'un an, c'est du jamais vu. Faut-il pour autant s'inquiéter de cette rapidité ?
 

La rapidité avec laquelle ont été créés les vaccins contre la Covid-19 ne signifie pas que les tests ont été bâclés par les laboratoires. Les chercheurs mènent bien tous les essais cliniques indispensables. "Les conditions correspondent aux standards à la fois en termes d'efficacité et de sécurité. Il faut quand même voir que ce sont des dizaines de milliers de volontaires à qui on aura injecté le vaccin. On peut être raisonnablement rassuré", assure Michel Goldman, professeur d'immunologie à l'Université de Bruxelles.

La recherche et la production menées simultanément 



Si les scientifiques ont été aussi rapides, c'est parce qu'ils étaient très nombreux et très bien financés par les laboratoires privés et les institutions publiques. "Pour la première fois, il y a eu une coopération entre divers industriels qui a permis d'avancer encore plus vite", note Jean-Paul Stahl, professeur de médecine infectieuse au CHU de Grenoble. La phase de recherche et de production ont, en outre, été menées simultanément pour plusieurs vaccins, ce qui n'arrive jamais

.

https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/vrai-ou-fake-faut-il-s-inquieter-de-la-rapidite-avec-laquelle-ont-ete-concus-les-vaccins-contre-le-covid-19_4196935.html

Un chercheur de l'Université de Cambridge, Mark Toshner, explique sur le site The Conversation ce qui a permis d'avoir un résultat si rapide dans la recherche d'un vaccin contre la Covid-19 : Développer un vaccin contre la Covid en moins d’un an ? Voici pourquoi il n’y a pas lieu de s’inquiéter. (27/11/20)

[...] Si vous rencontrez quelqu’un qui exprime son inquiétude face à la rapidité étonnante des essais actuels, dites-lui que prendre dix ans est plutôt mauvais signe. Ces dix années ne servent pas à s’assurer que le vaccin est sans danger, ce sont des années passées à lutter contre l’indifférence, les impératifs commerciaux et la bureaucratie. [...]

https://theconversation.com/developper-un-vaccin-contre-la-covid-en-moins-dun-an-voici-pourquoi-il-ny-a-pas-lieu-de-sinquieter-150900

Essais cliniques et volontaires

Dans un communiqué du 1er octobre 2020, l’Inserm rappelle la nécessité d’avoir des volontaires pour tester un futur vaccin : Vaccins contre la Covid-19 : 25 000 volontaires pour conduire des essais cliniques de grande ampleur en France – ouverture des inscriptions :

[…] À la demande du ministère des Solidarités et de la Santé et du ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, la France, forte de l’excellence de sa recherche clinique en matière de vaccination, s’est organisée pour contribuer à l’évaluation des candidats vaccins les plus prometteurs avec la mise en place de la plateforme COVIREIVAC. Pilotée par l’Inserm, Covireivac fédère 24 centres d’investigation clinique au sein de CHU partout en France, en lien étroit avec le Collège national des généralistes enseignants. Le volet opérationnel clinique des différents CHU fait l’objet d’une coordination prise en charge par l’AP-HP. Covireivac ouvre aujourd’hui l’inscription des volontaires pour mener les premiers essais cliniques de grande ampleur en France. […]

https://presse.inserm.fr/vaccins-contre-la-covid-19-25-000-volontaires-pour-conduire-des-essais-cliniques-de-grande-ampleur-en-france-ouverture-des-inscriptions/40934/

En complément, nous vous proposons la lecture du témoignage de Leila, volontaire pour tester le vaccin anti-covid-19, paru dans le magazine d’information scientifique Futura-Sciences (21/11/20) :

D'un côté, ceux qui ne cachent pas leur hostilité envers le futur vaccin contre la Covid-19, de l'autre ceux qui n'hésitent pas un instant à se porter volontaires pour aider la recherche scientifique. Voici le témoignage émouvant d'une Covid Warrior, Leila, journaliste de l'AFP. Elle livre ses doutes, son engagement volontaire pour tester le vaccin qui sauvera des milliards de vie, et le récit de cette journée, pour elle, historique mais pourtant ordinaire dans une époque qui ne l'est vraiment pas. Sans ces héros anonymes, point de traitement et point de salut pour notre humanité.

https://www.futura-sciences.com/sante/actualites/coronavirus-moi-leila-volontaire-tester-vaccin-anti-covid-19-84267/

Pharmacovigilance

Comme tout produit de santé, les différents vaccins contre la Covid-19 sont suivis par les instances médicales qui vont surveiller la survenue d’éventuels effets indésirables afin de les contrer.

C’est ce qu’explique l’Agence européenne des médicaments dans un article sur les Vaccins contre la Covid-19 (23/12/20, mise à jour 18/02/21) :

Surveillance de la sécurité et de l’efficacité du vaccin contre la COVID-19
L’UE surveille en permanence la sécurité et l’efficacité des vaccins contre la COVID-19.
L’EMA surveille les effets indésirables de ces vaccins, comme elle le fait pour tous les vaccins.
Parallèlement, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) surveille de manière intensive l’efficacité des vaccins contre la COVID-19.
Cela permet à l’UE d’identifier et d’évaluer rapidement toute nouvelle information sur les avantages et la sécurité des vaccins contre la COVID-19. Cela permettra de détecter et de gérer les risques éventuels le plus rapidement possible : voir Surveillance de la sécurité des vaccins et signalement des effets indésirables

https://vaccination-info.eu/fr/covid-19/vaccins-contre-la-covid-19

Depuis le début de la vaccination, l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) coordonne un réseau de centres de pharmacovigilance pour assurer un suivi hebdomadaire des cas d’effets indésirables, recensés dans les Points de situation sur la surveillance des vaccins contre la Covid-19 :

Dans le cadre de la surveillance renforcée des vaccins utilisés contre la Covid-19, nous avons mobilisé les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) pour mener une enquête de pharmacovigilance. Cette enquête permet de surveiller en temps réel le profil de sécurité des vaccins à partir des déclarations réalisées par les professionnels de santé ou par les personnes vaccinées.
[...]

 
Objectifs et méthodologie
(08/01/21)
L’objectif du suivi de pharmacovigilance est de détecter des effets indésirables nouveaux et/ou graves non identifiés dans les essais cliniques.
L’enquête de pharmacovigilance mise en place pour répondre à cet objectif consiste en une analyse quantitative et qualitative (médicale et pharmacologique) des effets indésirables suspectés d’être en lien avec la vaccination et déclarés par les professionnels de santé, les personnes vaccinées ou leur entourage.
L’analyse est réalisée sur les données de la base nationale de pharmacovigilance (BNPV) dans laquelle sont enregistrés anonymement les cas d’effets indésirables déclarés puis analysés par les CRPV. Ces cas d’effets indésirables implémentent également la base européenne Eudravigilance.
Les cas graves d’effets indésirables survenus en France et notifiés directement aux laboratoires pharmaceutiques, sont également analysés.
[...]

https://www.ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/covid-19-vaccins/covid-19-suivi-hebdomadaire-des-cas-deffets-indesirables-des-vaccins

L’article du 22/12/20 du site des éditions Vidal (l’une de références dans l’information sur les produits de santé) confirme ce suivi : La pharmacovigilance des vaccins contre la COVID-19 :

À plus d'un titre, les vaccins ne sont pas des médicaments comme les autres. Et ceux contre la COVID-19 encore plus. Quels sont les différents types de vaccins ? Comment sont-ils développés, étudiés, évalués, surveillés ? Autant de questions qui méritent que l'on s'attarde sur le fonctionnement de la pharmacovigilance des vaccins en général, et de ceux contre la COVID-19 en particulier. Explications avec l'aide du Dr Annie-Pierre Joinville-Béra, responsable du Centre régional de pharmacovigilance de Tours. […]

https://www.vidal.fr/actualites/26398-la-pharmacovigilance-des-vaccins-contre-la-covid-19.html?cid=eml_001190&id=26398&permalink=la-pharmacovigilance-des-vaccins-contre-la-covid-19

Face aux interrogations à propos d’effets secondaires du vaccin contre la Covid-19 et notamment celui d’AstraZeneca, le Vidal propose de Décoder les informations sur la tolérance des médicaments ... et des vaccins en particulier (08/04/21)

[…] Qu'est-ce qu'un signal ? Quand et comment le prendre en compte pour décider d'une conduite à tenir devant un « nouvel » événement indésirable ?
En pharmacovigilance, un signal est le fruit d'un trouble généré par la notification de prescripteurs à leur CRPV [centres régionaux de pharmacovigilance] (voire via une publication) d'un événement inhabituel, rare, le plus souvent grave, rattaché à la prise d'un médicament (que le lien soit suspecté ou fortement probable), dont la nature, inconnue jusqu'alors, la présentation, la fréquence ou la sévérité diffèrent de ce qui était déjà rapporté ou attendu avec ce médicament.

Un signal est donc une observation troublante, faite soit au cours des essais d'efficacité (par exemple, paralysie faciale avec le vaccin Pfizer-BioNTech), soit notifiée aux CRPV en post-AMM (par exemple, les événements thrombo-emboliques avec le vaccin AstraZeneca). Ainsi, des événements thrombo-emboliques n'ont pas été constatés dans les essais d'efficacité du vaccin AstraZeneca, mais un signal est apparu, après sa mise sur le marché, chez des sujets vaccinés, en France et dans d'autres pays européens. Pour rappel, en France, au 11 mars 2021, 13 cas/1 041 000 injections, dont 2 infarctus du myocarde, 1 thrombus intracardiaque, 4 embolies pulmonaires, 2 thromboses des sinus veineux cérébraux, 4 accidents vasculaires cérébraux ischémiques dont 1 associé à une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), ont été notifiés aux CRPV, qui ont ensuite alerté l'ANSM.

En présence d'un signal, sont menées, parallèlement, une surveillance « renforcée » des nouveaux cas, des études plus fondamentales sur des mécanismes d'action du vaccin qui pourraient appuyer son rôle dans l'événement indésirable, et des études ciblées de pharmaco-épidémiologie.

Il est important de rappeler que, dans le cas des vaccins contre la COVID-19 (compte tenu de leur rapidité de développement et de leur cible [à terme toute la population]), un dispositif renforcé de surveillance des événements indésirables a été mis en place : discussion à propos des signaux, chaque semaine, par les 31 CRPV, signaux qui pourront se transformer en alerte après une analyse clinique et pharmacologique de l'ensemble des cas, assortie d'un partage des données européennes et d'un engagement à la transparence et à la communication (voir notre actualité « La pharmacovigilance des vaccins contre la COVID-19 »).

Si une décision doit être prise « en urgence », elle devra s'appuyer sur le constat d'une augmentation des cas de thromboses notifiées, qui persiste, voire se majore. Le recueil, l'analyse et la centralisation des cas par les CRPV, donc la pharmacovigilance post-AMM, prendront le pas sur la mise en place d'études portant sur les mécanismes d'action du vaccin ou de pharmaco-épidémiologie, plus longues à réaliser.

En cas d'alerte, la prise de décision reste difficile car, même si une association est suspectée entre médicament et événement indésirable, il ne sera pas possible de prouver, à ce stade, qu'il s'agit d'une relation de cause à effet. Pour savoir s'il existe une association significative, il faudra attendre les résultats d'études pharmaco-épidémiologiques, qui demandent du temps. Les éventuelles décisions ne sont pas prises sur un nombre « seuil » de cas d'effets indésirables (impossible à définir), mais sur un faisceau de critères comme :

  • Le bénéfice attendu du médicament.

  • La comparaison du nombre de cas observés à celui attendu dans la population générale, dans un laps de temps compatible avec le délai de survenue des cas déjà déclarés, prenant en compte le biais de notoriété (les événements thrombo-emboliques seront désormais signalés aux CRPV chez les vaccinés alors qu'ils le seront moins chez les non vaccinés). À cet égard, il est intéressant de constater que la direction générale de la santé (DGS) a estimé que le nombre global d'événements thrombo-emboliques rapportés après la vaccination est inférieur à celui attendu dans la population générale. Excellente nouvelle donc car, si l'on prend à la lettre cette information, le vaccin AstraZeneca serait protecteur d'événements thrombo-emboliques ! 

  • La présence ou non de facteurs de risque, qui pourrait conduire à réserver le vaccin à certaines populations.

https://www.vidal.fr/actualites/26924-decoder-les-informations-sur-la-tolerance-des-medicaments-et-des-vaccins-en-particulier.html?cid=eml_001325&print=&id=26924&permalink=decoder-les-informations-sur-la-tolerance-des-medicaments-et-des-vaccins-en-particulier

En complément, voici une infographie de l’ANSM sur La surveillance des vaccins Covid-19. Dans un schéma clair, l’ANSM explique la mise en place d’un double dispositif permettant d'assurer le suivi et la gestion des effets indésirables liés aux vaccins contre la Covid-19.
https://www.ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/covid-19-vaccins/covid-19-dispositif-de-surveillance-renforcee-des-vaccins

Etat de la recherche

Le 26 novembre 2020, le journal Le Monde publie un dossier très complet (mis à jour le 02 février 2021) dans lequel il fait le point sur les différents vaccins en cours de développement. Ce dossier, mis à jour régulièrement, classe les différents candidats vaccins en fonction de l’avancement des recherches (Vaccins en phase 3 ; Vaccins en phases 1 et 2) et précise quand c’est le cas, les autorisations de mise sur le marché et le ou les pays concernés :

Selon le décompte de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de soixante vaccins visant à protéger la population du Covid-19 sont actuellement en phase d’essais cliniques. Plus de vingt d’entre eux ont atteint la phase 3, durant laquelle le produit est testé sur un grand nombre de volontaires pour confirmer son efficacité et détecter d’éventuels effets secondaires. […]
Les technologies à l’origine de ces vaccins les plus avancés, comme les résultats annoncés par les groupes pharmaceutiques, varient. Nous vous proposons de découvrir leurs caractéristiques dans ce tableau, actualisé régulièrement. […]

https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2020/11/26/efficacite-calendrier-commandes-stockage-comparez-l-avancee-des-vaccins-contre-le-covid-19_6061244_4355770.html

Les vaccins ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché en France

Le site Vaccination-info-service.fr, site Web conçu sous l’égide de Santé publique France, établissement public sous tutelle du Ministère chargé de la Santé répond à plusieurs questions relatives à la vaccination contre la Covid-19 et précise en date du 20/08/21

Quatre vaccins contre la COVID-19 sont disponibles en France :

  • Le vaccin Pfizer/BioNtech sous le nom de Comirnaty® ;
  • Le COVID-19 Vaccine Moderna®;
  • Le vaccin AstraZeneca sous le nom de VaxZevria®;
  • Le COVID-19 Vaccine Janssen®.

Les vaccins et leur injection sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

https://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/COVID-19

En complément, si vous souhaitez connaitre en détails les caractéristiques des vaccins disponibles actuellement en France, vous pouvez consulter leur notice sur le site Mesvaccins.net (plateforme d'information, de communication et d'expertise sur les vaccins et les voyages).

- COVID-19 mRNA Vaccine BNT162b2 / Laboratoire : BioNTech-Pfizer :
https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/710-covid-19-mrna-vaccine-bnt162b2

- SPIKEVAX - COVID-19 Vaccine Moderna / Laboratoire : Moderna-NIAID :
https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/656-covid-19-vaccine-moderna

-VAXZEVRIA - COVID-19 Vaccine AstraZeneca / Laboratoire : AstraZeneca-University of Oxford
https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/650-vaxzevria-covid-19-vaccine-astrazeneca

- Janssen COVID-19 Vaccine / Laboratoire : Janssen
https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/666-janssen-covid-19-vaccine

Quelle est l'efficacité des vaccins contre la Covid-19

De nombreuses études ont été réalisées avant la mise sur le marché des vaccins utilisés aujourd’hui. La revue Prescrire (revue médicale indépendante) s’est penchée sur ces études et vous en propose une synthèse. Par ailleurs, la Haute Autorité de santé (HAS) a également émis des avis que nous vous proposons de consulter.

- Vaccin Comirnaty° de Pfizer et BioNTech
Vaccin covid-19 à ARN messager tozinaméran (Comirnaty° des firmes Pfizer et BioNTech) et personnes âgées : quelques données, beaucoup d'incertitudes (23/12/20)

[…] Un vaccin à ARN messager, avec nanoparticules lipidiques et PEG, sans adjuvant ni conservateur. Le vaccin tozinaméran est un vaccin à ARN messager (ARNm, ARN pour acide ribonucléique). L'ARNm est une molécule qui transporte des informations génétiques. Chaque brin d'ARNm contient un code qui permet aux cellules de synthétiser dans leur cytoplasme une protéine spécifique.
Le principe d'un vaccin à ARN messager est le suivant : l'ARNm code pour la protéine déterminée contre laquelle on souhaite déclencher une réponse immunitaire. L'objectif est de faire pénétrer l'ARNm à l'intérieur de cellules hôtes (mais sans entrer dans le noyau où se trouve l'ADN humain), afin qu'elles produisent la protéine virale correspondant au code de l'ARNm et que cela déclenche une réponse immunitaire. Dans un vaccin, les brins d'ARNm sont contenus dans des nanoparticules lipidiques qui les protègent d'une destruction dans le milieu extracellulaire et facilitent leur entrée dans la cellule hôte (2). Pour le vaccin tozinaméran, les nanoparticules lipidiques contiennent aussi du polyéthylène glycol (PEG) 2000 (3). Ce vaccin ne contient ni adjuvant ni conservateur. […]

https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60577/0/PositionDetails.aspx

Pour en savoir plus, nous vous proposons également la lecture des recommandations de la HAS  pour le vaccin de Pfizer/BioNTech : Stratégie de vaccination contre la Covid-19 Place du vaccin à ARNm COMIRNATY® (BNT162b2) dans la stratégie (23/12/20 ; mise à jour du 18/02/21)
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/strategie_vaccination_covid_19_place_vaccin_a_arnm_comirnaty_bnt162b2.pdf

Ainsi que les recommandations faites pour les 12-15 ans : Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place du vaccin à ARNm COMIRNATY® chez les 12-15 ans. (02/06/21)

La HAS conclut à une efficacité vaccinale du vaccin Comirnaty dans la population des adolescents âgés de 12 à 15 ans contre les cas de Covid-19 symptomatiques, l’efficacité restant toutefois à confirmer contre les formes sévères (notamment les PIMS) et à démontrer pour les hospitalisations et la mortalité, ainsi que contre la transmission virale.
Du fait de son efficacité vaccinale et de son profil de tolérance satisfaisant, la HAS estime que le vaccin Comirnaty peut être utilisé à partir de l'âge de 12 ans, comme le prévoit son AMM conditionnelle, conformément à la stratégie de vaccination recommandée précédemment (voir 1.) :

  • en priorité chez les adolescents présentant une comorbidité ou chez les adolescents appartenant à l’entourage d’une personne immunodéprimée ou vulnérable ;
  • chez les adolescents sans comorbidité, dès lors que la couverture vaccinale de la population adulte sera suffisamment avancée.

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3269889/fr/strategie-de-vaccination-contre-la-covid-19-place-du-vaccin-a-arnm-comirnaty-chez-les-12-15-ans

 - Spikevax de Moderna-NIAID

Vaccin covid-19 à ARN messager de la firme Moderna : quelques données et des incertitudes, comme avec le vaccin tozinaméran (Comirnaty°, des firmes Pfizer et BioNTech) (06/01/21)

[…] Un vaccin à ARN messager, proche du vaccin tozinaméran. Le vaccin Sars-CoV-2 ARNm-1273 est un vaccin à ARNm (acide ribonucléique messager). Il est très proche du vaccin tozinaméran (lire ici). Dans ces deux vaccins, les brins d'ARNm codent pour une protéine de surface du virus dite protéine Spike. Les brins d'ARNm sont contenus dans des nanoparticules lipidiques, différentes selon le vaccin, qui elles-mêmes contiennent du polyéthylène glycol (PEG) 2000. Ces deux vaccins sont sans adjuvant ni conservateur (1,2). […]
En pratique, une efficacité à court terme chez les adultes, mais des incertitudes.
[...]
En somme, début 2021, ce que l'on sait et ce que l'on ne sait pas avec le vaccin Sars-CoV-2 ARNm-1273 est très proche de ce que l'on sait et de ce que l'on ne sait pas avec le vaccin tozinaméran (lire ici). Ces informations, ainsi que celles concernant le risque de contracter une forme grave de covid-19, sont à fournir aux personnes concernées par cette vaccination, en prenant le temps nécessaire, y compris avec celles qui auront des difficultés à les percevoir et à les comprendre. Donner aux personnes qui le souhaitent un temps de réflexion avant qu'elles prennent leur décision (dans un sens ou dans un autre) est une démarche indispensable.

https://www.prescrire.org/fr/203/1845/60615/0/PositionDetails.aspx

En complément, nous vous proposons également la lecture des recommandations de la HAS pour le vaccin de Moderna : Stratégie de vaccination contre la Covid-19 – Place du Vaccin Moderna Covid-19 mRNA (nucleoside modified) dans la stratégie (18/02/21)
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-01/synthese_strategie_de_vaccination_contre_la_covid-19_-_place_du_vaccin_moderna_covid-19_mrna_nucleoside_modified_dans_la_str.pdf

Ainsi que les recommandations faites pour les enfants de plus de 12 ans, Covid-19 : le vaccin Spikevax® de Moderna peut être utilisé à partir de l'âge de 12 ans :

Après la validation d’un premier vaccin, Comirnaty® de Pfizer pour les 12-15 ans, un second vaccin, Spikevax® de Moderna, vient d’être autorisé pour les adolescents âgés de 12 à 17 ans. Dans le contexte d’une circulation forte du variant Delta, la HAS valide l’intégration du vaccin Moderna dans la stratégie vaccinale contre le SARS-CoV-2, et saisit cette occasion pour réaffirmer que la vaccination est essentielle pour lutter efficacement contre l’épidémie. […]

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3280559/fr/covid-19-le-vaccin-spikevax-de-moderna-peut-etre-utilise-a-partir-de-l-age-de-12-ans 

Enfin, concernant ces 2 vaccins à ARNm, la revue Prescrire après avoir examiné différentes études lève les incertitudes qu’elle avait émises et souligne l’efficacité de ces 2 vaccins : Vaccins covid-19 à ARN messager : forte réduction du risque de maladie covid-19, sans signal préoccupant d'effet indésirable (01/04/21)

Les données d'évaluation disponibles ont conduit Prescrire à attribuer à ces vaccins la rare cotation "Intéressant". 

  • Fin mars 2021, deux vaccins covid-19 à ARNm (acide ribonucléique messager) sont autorisés dans l'Union européenne : le vaccin covid-19 ARNm BNT162b2 dont la dénomination commune internationale (DCI) est tozinaméran (Comirnaty°, vaccin de Pfizer et BioNTech) et le vaccin covid-19 ARNm-1273 (Covid-19 Vaccine Moderna°).
  • Une première analyse de chacun des vaccins a été apportée par Prescrire, dès l'octroi des autorisations de mise sur le marché (AMM) dans l'Union européenne, pour fournir rapidement des repères utiles aux soignants. Ces analyses ont été communiquées aux abonnés à l'Application Prescrire et postées sur le site www.prescrire.org en accès libre :

    • "Vaccin covid-19 à ARN messager tozinaméran" (23 décembre 2020) > ICI
    • "Vaccin covid-19 à ARN messager de la firme Moderna" (6 janvier 2021) > ICI.

  • Depuis, le travail continu de la Rédaction de Prescrire a permis d'analyser de façon plus approfondie les données d'évaluation détaillées, une étude épidémiologique après la vaccination d'une proportion notable de la population israélienne et divers rapports sur les effets indésirables lors des campagnes de vaccination
  • Ces analyses fouillées sont publiées dans le numéro d'avril de Prescrire.
  •  INTÉRESSANT  Malgré les incertitudes qui subsistaient fin février 2021, Prescrire conclut de l'évaluation des données que la balance bénéfices-risques du tozinaméran et du vaccin covid-19 ARNm-1273 est nettement favorable pour prévenir la maladie covid-19 dans beaucoup de situations. Et Prescrire a attribué à ces deux vaccins la rare cotation "Intéressant".

https://www.prescrire.org/fr/3/31/60864/0/NewsDetails.aspx 

- COVID-19 Vaccine AstraZeneca®  

Fin janvier 2021, le vaccin covid‑19 ChAdOx1 nCoV-19 de l'université d'Oxford et de la firme AstraZeneca est annoncé dans l'Union européenne. Il s'agit d'un vaccin dit à vecteur viral. Cela le distingue des vaccins covid-19 à ARNm (acide ribonucléique messager) déjà autorisés dans l'Union européenne : le tozinaméran (Comirnaty°) des firmes Pfizer et BioNTech, et le vaccin Sars-CoV-2 ARNm-173 (Vaccin Covid-19 Moderna°) de la firme Moderna (lire > ICI et > ICI).

Fin janvier 2021, quelles sont les principales données d'évaluation clinique du vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ?

Un virus modifié pour transporter un gène. Dans un vaccin dit à vecteur viral, le vecteur est un virus peu ou non pathogène, dont le génome est modifié par l'insertion du gène codant pour la protéine virale contre laquelle on souhaite déclencher une réponse immunitaire. Après l'injection du vaccin, le vecteur viral pénètre dans des cellules humaines. Ces cellules synthétisent alors les protéines codées par le génome viral modifié, dont la protéine contre laquelle on souhaite une immunisation (1,2).

Les adénovirus sont des virus à ADN (acide désoxyribonucléique), qui infectent naturellement les cellules des êtres humains et des primates. Il est possible de les utiliser comme vecteurs viraux, en choisissant de préférence un adénovirus rare chez l'Homme, afin de diminuer le risque que les personnes recevant ce vecteur soient déjà immunisées contre lui. Une telle immunisation entrave la pénétration du vecteur viral, et est un facteur de moindre efficacité d'un vaccin à vecteur viral.

Dans le vaccin ChAdOx1 nCoV-19, le vecteur viral choisi est un adénovirus de chimpanzé génétiquement modifié afin de diminuer fortement sa réplication. Ce vecteur est nommé virus ChAdOx1. Le recul d'utilisation sur ce vecteur viral chez les êtres humains est limité à quelques essais cliniques (1,3,4).

Dans le vaccin ChAdOx1 nCoV-19, le gène d'une protéine de surface du virus Sars-CoV-2, dite protéine spike, est introduit dans le génome du vecteur viral (4). Les vaccins à ARNm, tozinaméran et vaccin Sars-CoV-2 ARNm‑1273, entraînent eux aussi la production par la personne vaccinée de cette protéine du Sars-CoV-2 pour déclencher l'immunisation (5,6). [...]

https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60758/0/PositionDetails.aspx

La Haute Autorité de Santé dans un avis du 9 juillet 2021, Covid-19 : adapter la stratégie de vaccination pour faire face au variant delta, préconise :

  • De privilégier l’utilisation de vaccins à ARNm pour les personnes qui démarrent la vaccination avec un intervalle de 3 à 4 semaines entre les deux doses ;

  • De privilégier pour la deuxième dose l’utilisation d’un vaccin à ARNm pour les personnes de plus de 55 ans qui ont reçu une première dose de vaccin Vaxzevria® et de proposer cette deuxième dose à partir de 4 semaines après la première. Les études récentes ont confirmé la très bonne qualité de la réponse offerte par un schéma hétérologue Vaxzevria®/ARNm tout en apportant des éléments rassurants sur le plan de la tolérance. 

La HAS estime toutefois que la poursuite du schéma vaccinal avec le vaccin Vaxzevria® est envisageable chez les personnes âgées de plus de 55 ans qui le souhaitent compte tenu des résultats d’efficacité en vie réelle obtenus après deux doses de ce vaccin sur la prévention des formes sévères de Covid-19. Elle recommande que cela fasse l’objet d’une décision médicale partagée et que les personnes bénéficient d’une information claire sur les différentes options possibles.


https://www.has-sante.fr/jcms/p_3276955/fr/covid-19-adapter-la-strategie-de-vaccination-pour-faire-face-au-variant-delta

Pour consulter les précédents avis de la revue Prescrire :

  • Vaccin covid-19 de la firme AstraZeneca : quoi de neuf depuis fin janvier 2021 ? (25/02/21)

https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60858/0/PositionDetails.aspx

  • Vaccin covid-19 de la firme AstraZeneca : données épidémiologiques britanniques chez les personnes âgées, et données de pharmacovigilance utiles (15/03/21)

https://www.prescrire.org/Fr/203/1845/60901/0/PositionDetails.aspx

Les recommandations de la HAS pour le vaccin d’AstraZeneca :

  • Stratégie de vaccination contre la Covid-19 – Place du Covid-19 Vaccine AstraZeneca (02/02/21 ; mise à jour 26/02/21) :

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3235868/fr/strategie-de-vaccination-contre-la-covid-19-place-du-covid-19-vaccine-astrazeneca

  • AstraZeneca : la HAS recommande son utilisation chez les professionnels de santé et les personnes de 50 à 64 ans (02/02/21)

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3235927/fr/astrazeneca-la-has-recommande-son-utilisation-chez-les-professionnels-de-sante-et-les-personnes-de-50-a-64-ans

  • Covid-19 : la HAS recommande d’utiliser le vaccin d’AstraZeneca chez les 55 ans et plus (19/03/21)

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3244305/fr/covid-19-la-has-recommande-d-utiliser-le-vaccin-d-astrazeneca-chez-les-55-ans-et-plus#xtor=EPR-1-[L'actu%20de%20la%20HAS]-20210319

- Covid-19 Ad26.CoV2‑S (Janssen)

Vaccin covid-19 Ad26.CoV2-S (firme Janssen) : efficace à court terme et des inconnues, comme avec les autres vaccins covid-19 (23/03/21)

Le 11 mars 2021, le vaccin covid-19 Ad26.CoV2-S de la firme Janssen (groupe Johnson & Johnson) a été autorisé dans l'Union européenne. Il est annoncé en France au cours du printemps 2021. Il s'agit d'un vaccin à vecteur viral, ce vecteur étant différent de celui du vaccin covid-19 ChAdOx1-S de la firme AstraZeneca (lire > ICI, > ICI et > ICI). Mi‑mars 2021, quelles sont les principales données d'évaluation clinique du vaccin covid-19 Ad26.CoV2-S ?
[...]
Dans le vaccin covid-19 Ad26.CoV2-S, le vecteur viral est un adénovirus humain de sérotype 26 (Ad26) dont le génome a été modifié : sa réplication a été bloquée et le gène codant pour la protéine spike du coronavirus Sars-CoV-2 y a été introduit (2,3). L'objectif est de provoquer une réponse immunitaire contre cette protéine, comme avec le vaccin covid-19 ChAdOx1-S (de la firme AstraZeneca) et les vaccins à ARNm (acide ribonucléique messager) déjà disponibles : tozinaméran (Comirnaty°, des firmes Pfizer et BioNTech) et le vaccin Sars-CoV-2 ARNm-1273 (de la firme Moderna) (1). Comme ces trois vaccins, le vaccin covid-19 Ad26.CoV2-S ne contient pas d'adjuvant (3). [...]

https://www.prescrire.org/fr/203/1845/60905/0/PositionDetails.aspx

En complément, nous vous proposons également la lecture des recommandations de la HAS pour le vaccin Stratégie de vaccination contre la Covid-19 - Place du vaccin Covid-19 Janssen, 12 mars 2021 :
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3242795/fr/strategie-de-vaccination-contre-la-covid-19-place-du-vaccin-covid-19-janssen

Après une suspension temporaire de la distribution de ce vaccin en Europe à la suite de la mise en évidence de cas de thromboses rares mais graves aux Etats-Unis chez des femmes jeunes, la Direction générale de la santé annonce dans un avis du 21/04/21 la reprise de la distribution du vaccin à la suite des recommandations de l’EMA du 20 avril :

Les autorités sanitaires américaines ont annoncé le 13 avril dernier la suspension du vaccin jusqu’à nouvel ordre. Johnson&Johnson a annoncé sa décision de suspendre le déploiement du vaccin dans l'Union européenne. Le comité en charge de la pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a rendu ses conclusions sur le vaccin Janssen le 20 avril 2021. Le bénéfice de l’administration du vaccin Janssen l’emporte largement sur la probabilité très faible de développer les effets secondaires signalés aux Etats-Unis. Le rapport bénéfices/risques global est positif. Conformément à la stratégie vaccinale, l’administration du vaccin Janssen peut donc commencer sur le territoire national. Elle est ciblée sur les personnes de plus de 55 ans. L’EMA se prononcera définitivement sur le sujet le 22 avril 2021. Compte tenu de ces éléments, toutes les commandes en flacons de vaccin Janssen seront honorées mais leur envoi en officine sera retardé.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgs_urgent_44_campagne_az.pdf

Quel est l'impact du vaccin sur la transmission du virus ?

Concernant l'efficacité du vaccin contre la Covid-19 et sur la contagiosité, les données scientifiques évoluent avec le temps comme le montrent ces articles :

- Fin février,  les chercheurs restaient prudents comme l'explique cet article publié dans le magazine d’information scientifique Pour la science (24/02/21) :

Des premiers indices suggèrent que les vaccins contre le Covid-19 bloquent la transmission du virus
Des vaccins qui empêchent la propagation du virus et pas seulement les symptômes seraient un atout majeur pour contrôler la pandémie, mais cette caractéristique est difficile à mesurer.
La plupart des pays ont entamé des campagnes massives de vaccination contre le Covid-19. Mais alors qu’il est désormais établi que les vaccins disponibles protègent bien contre les symptômes, des études sont encore en cours pour déterminer s’ils empêchent d’être infecté et surtout de transmettre le virus. Si c’est le cas, vacciner un nombre suffisant de personnes suffirait probablement à éteindre la pandémie.
Des analyses préliminaires suggèrent qu’au moins certains des vaccins sont susceptibles de bloquer la transmission virale. Mais il est difficile de le confirmer, et dans quelle mesure ils le font, car une baisse des contaminations dans une région donnée peut s’expliquer par d’autres facteurs comme les mesures de restriction ou les comportements individuels. De plus, les porteurs asymptomatiques peuvent diffuser le coronavirus, ce qui rend difficile la détection de ces transmissions.
« De telles études sont parmi les plus difficiles à réaliser », déclare Marc Lipsitch, épidémiologiste spécialisé dans les maladies infectieuses à l’école de santé publique T. H. Chan de Harvard, dans le Massachusetts. « Nous sommes tous à l’affût, à essayer de voir ce que nous pouvons tirer des bribes de données qui sont rendues publiques », dit-il. Les résultats de certaines études sont néanmoins attendus dans les prochaines semaines. […]

https://www.pourlascience.fr/sd/epidemiologie/des-premiers-indices-suggerent-que-les-vaccins-contre-le-covid-19-bloquent-la-transmission-du-virus-21461.php

- Cependant, début juin 2021, les données s’accumulent et la science avance. Un article de France Inter publié le 8 juin 2021 et rédigé sur la base des dernières études disponibles nous en dit plus :

Vacciné, dans quelle mesure peut-on attraper le Covid ? Ce que disent les cas, études, experts
Quand on est vacciné, on a beaucoup moins de risque de développer une forme symptomatique ou grave du virus mais dans quelle mesure a-t-on moins de risque de contracter et de transmettre le virus ? Voici ce que disent les études, les cas et les experts.
[…]
Ce que nous disent les études
Le Covid-19 se transmet-il après une vaccination ? Aux quatre coins du monde, des chercheurs ont mené des études de grande ampleur pour comprendre son impact sur la population, comme aux États-Unis, en Grande-Bretagne et en Israël. Les résultats sont signifiants : le vaccin casse les chaînes de contamination.

La vaste étude de l'agence de Santé britannique. L’agence de santé britannique, la Public Health England, a mené une vaste étude auprès de 57 000 patients, issue de 24 000 foyers. Dans ces ménages, une personne vaccinée avait malgré tout contracté le coronavirus. Ils ont comparé les niveaux de transmission avec des familles dans lesquelles aucun membre n'avait reçu d'injection. Il en ressort que, trois semaines après avoir reçu la première dose, les personnes vaccinées sont 38% à 49% moins susceptibles de transmettre le virus à leur famille. Et ce, à n'importe quel âge. Résultat : une personne vaccinée, même positive, est beaucoup moins contagieuse et contaminera moins autour d'elle. […]

https://www.franceinter.fr/sciences/vaccine-dans-quelle-mesure-peut-on-attraper-le-covid-ce-que-disent-les-cas-etudes-experts

Enfin, le 29 juillet 2021, le journal Le Monde publie un article intitulé Peut-on transmettre le Covid-19 en étant vacciné ? dans lequel on pouvait lire notamment :

[…] Des contaminations rares mais pas inexistantes
Le niveau de protection conféré par les vaccins utilisés contre le Covid est, certes, très élevé. Selon les études disponibles à ce jour, le vaccin de Pfizer-BioNTech serait par exemple efficace à plus de 96 %, voire même 100 % chez les adolescents de moins de 16 ans.

Mais un adulte peut avoir reçu deux doses de vaccin et tomber quand même malade. Selon une note de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 6 % des nouveaux cas enregistrés du 28 juin au 4 juillet en France concernaient par exemple des personnes complètement vaccinées. Un chiffre probablement sous-estimé car les vaccinés ont plutôt tendance à se faire moins tester que le reste de la population. Or, ces « porteurs vaccinés » du virus peuvent contaminer d’autres personnes.

Heureusement, les études suggèrent qu’ils ont un potentiel de contamination moindre que les porteurs non vaccinés. Notamment parce qu’ils auraient une charge virale plus faible. Une étude menée en Israël sur quelque 5 000 patients de tous âges a ainsi montré que la contagiosité était corrélée à la quantité de virus présente dans le nez.

Or, celle-ci est beaucoup plus faible chez les patients ayant reçu une dose de Pfizer depuis au moins douze jours que chez les non-vaccinés (3 à 4,5 fois moins). « Cela suggère que le portage nasopharyngé diminue fortement à mesure que la réponse immune induite par le vaccin se développe, interprète un groupe de chercheurs de l’Institut Necker. Mais à l’heure actuelle, personne ne connaît la quantité de virus minimale nécessaire à la transmission de la maladie. »
 […]
L’importance du temps
Il faut également rappeler que la protection offerte par un vaccin n’intervient pas immédiatement après l’injection car il faut du temps au système immunitaire pour optimiser ses défenses face au virus. D’ailleurs, la plupart des vaccins sur le marché nécessitent l’administration d’une deuxième dose en respectant un certain délai (trois à quatre semaines pour les vaccins à ARN messager de Pfizer et de Moderna, et deux à trois mois pour le vaccin à vecteur adénoviral d’AstraZeneca).
[…]
L’inconnue des variants
A en croire les dernières données disponibles, le vaccin de Pfizer résiste pour l’instant globalement bien à tous les variants qui ont émergé jusqu’alors, de l’Alpha (découvert en Angleterre) au Delta (en Inde). L’efficacité de son concurrent d’AstraZeneca, elle, ne dépasserait pas 60 % contre le variant Delta. Cela représente un risque non négligeable pour les personnes – âgées le plus souvent – qui ont reçu ce vaccin et pour leur entourage, si elles sont contaminantes.[…]

https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2021/07/29/peut-on-transmettre-le-covid-19-en-etant-vaccine_6089910_4355770.html

Enfin, EPI-phare (créé par l’ANSM et la Cnam) publie les premiers résultats d'une étude sur l’impact de la vaccination chez les personnes âgées de 75 ans et plus sur le risque de formes graves de Covid-19 en France. Les 1ères conclusions indiquent que :

Les vaccins réduisent fortement le risque de forme grave de Covid-19 chez les personnes de plus de 75 ans en France

https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/impact_vaccination_covid/

Quelle stratégie vaccinale ?

Face au grand nombre de personnes à protéger, la stratégie vaccinale a été élaborée en suivant les avis de la HAS comme l’explique cet article publié sur le site du Ministère des solidarités et de la santé :

La stratégie vaccinale mise en place doit nous permettre de remplir trois objectifs de santé publique :
Faire baisser la mortalité et les formes graves de la maladie
Protéger les soignants et le système de soins
Garantir la sécurité des vaccins et de la vaccination


Elle repose sur trois principes :

  • Non obligatoire

  • Gratuité

  • Haute sécurité

[...]
Pour rappel, les vaccins disponibles à cette date n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les personnes de moins de 18 ans (Moderna, AstraZeneca et Janssen) ou pour les personnes de moins de 16 ans (Pfizer-BioNtech). […]

https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/publics-prioritaires-vaccin-covid-19

Cependant, comme l'indique le site des éditions Vidal, le vaccin de Pfizer a reçu une extension d'autorisation permettant de vacciner les jeunes de 12 à 15 ans :

Selon les conclusions de l'Agence européenne du médicament (EMA), la balance bénéfice/risque du vaccin COMIRNATY est positive chez les adolescents de 12 à 15 ans. 
Jusqu'à présent, ce vaccin était indiqué à partir de 16 ans. 
L'EMA lui a attribué une extension d'AMM, à partir de 12 ans, sur la base des résultats d'un essai clinique

  • n = 2 260 enfants de 12 à 15 ans ;  

  • étude menée versus placebo ;

  • efficacité vaccinale (réponse immunitaire = taux d'anticorps dirigés contre SARS-CoV-2) comparable à celle observée chez les 16 - 25 ans : 100 % en termes de prévention des cas de COVID-19 symptomatiques et confirmés à partir du 7e jour après la fin de la vaccination ("bien que le taux réel puisse se situer entre 75 % et 100 %" précise l'EMA). En effet, sur les 1 005 enfants ayant reçu le vaccin, aucun n'a développé de COVID-19 contre 16 enfants sur les 978 qui ont reçu l'injection factice.

L'efficacité sur la transmission virale n'a pas été évaluée dans les essais.
Ce vaccin est déjà utilisé en population adolescente dans d'autres pays, dont les États-Unis. [...]

https://www.vidal.fr/actualites/27209-ouverture-de-la-vaccination-anti-covid-19-aux-adolescents-arguments-et-modalites.html

Par ailleurs, le vaccin SPikevax de Moderna peut désormais être utilisé pour les plus de 12ans comme l’indique ce communiqué de la HAS  (28 juillet 2021) : Covid-19 : le vaccin Spikevax® de Moderna peut être utilisé à partir de l'âge de 12 ans :

Après la validation d’un premier vaccin, Comirnaty® de Pfizer pour les 12-15 ans, un second vaccin, Spikevax® de Moderna, vient d’être autorisé pour les adolescents âgés de 12 à 17 ans. Dans le contexte d’une circulation forte du variant Delta, la HAS valide l’intégration du vaccin Moderna dans la stratégie vaccinale contre le SARS-CoV-2, et saisit cette occasion pour réaffirmer que la vaccination est essentielle pour lutter efficacement contre l’épidémie. […]

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3280559/fr/covid-19-le-vaccin-spikevax-de-moderna-peut-etre-utilise-a-partir-de-l-age-de-12-ans

Pour faire face à une certaine réticence de la part de certains citoyens, l’Académie de médecine préconise de revenir sur le principe de non obligation de la vaccination contre la Covid-19 et de la rendre obligatoire pour pouvoir bénéficier de certaines activités, afin de juguler l’épidémie : « Obligation » n’est pas un gros mot quand il s’agit de vacciner contre la Covid-19.

Elle s’impose dans tous les cas où une vaccination efficace permet d’éliminer une maladie répandue, sévère et souvent mortelle. Avec un taux d’efficacité de 90 à 95% contre les formes graves de la Covid-19, les vaccins actuellement homologués en France contre le SARS-CoV-2 remplissent les conditions qui permettent de recourir à l’obligation vaccinale face à une épidémie redoutable, en particulier socialement, que les mesures individuelles (gestes barrière) et collectives (couvre-feu, confinement) sont incapables de contrôler dans la durée.

 https://www.academie-medecine.fr/obligation-nest-pas-un-gros-mot-quand-il-sagit-de-vacciner-contre-la-covid-19/

Enfin, compte tenu de l’évolution défavorable de l’épidémie, le Gouvernement a décidé de mettre en place un « pass sanitaire » afin de limiter les risques de diffusion de l’épidémie et d’inciter la population à se faire vacciner : https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/pass-sanitaire

Vous souhaitez comprendre en détail l’évolution de la stratégie vaccinale ?
Vous pouvez consulter en ligne l’ensemble des recommandations de la Haute Autorité de Santé :
https://www.has-sante.fr/jcms/fc_2875171/fr/resultat-de-recherche?FACET_THEME=c_64654%2Fc_64679%2Fp_3203414

Qui peut se faire vacciner ?

Le Ministère des solidarités et de la santé liste les personnes concernées par la vaccination, que ce soit en raison de leur âge, de leur(s) pathologie(s) ou de leur métier.

La vaccination accessible à toutes les personnes de 12 ans et plus
Suivant les recommandations vaccinales émises par la Haute autorité de santé dans ses avis du 27 novembre 2020 et du 2 février 2021, une priorisation des publics éligibles avait été mise en place au début de la campagne de vaccination.
L’âge de la personne est le facteur de risque de développer une forme grave de Covid-19 le plus important, la Haute autorité de santé recommandait donc de prioriser les populations cibles vaccinales en fonction de différentes classes d’âge et selon les facteurs d’exposition au virus (ex : vie en collectivité, professionnels du secteur de la santé…).
Par ailleurs, à tranche d’âge égale, les personnes souffrant de comorbidités associées à un risque de développer une forme grave de Covid-19 devaient être vaccinées en premier.

Depuis le 15 juin 2021, la vaccination est accessible à tous, dès 12 ans.

Par ailleurs :

La vaccination est possible pour les femmes enceintes dès le 1er trimestre de grossesse et recommandée dès le 2ème trimestre.

La vaccination n’est pas recommandée pour les adolescents ayant développé un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) à la suite d’une infection à la Covid-19 de se faire vacciner (avis du 11 juin 2021 du Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale).

À compter du 1er septembre une campagne de rappel est mise en place pour stimuler le système immunitaire des plus vulnérables. Les personnes concernées par ce rappel sont :
 les résidents d’EHPAD et d’USLD,
 les personnes de 65 ans et plus vivant à domicile,
 les personnes souffrant de comorbidité(s),
 les personnes atteintes de pathologies à haut risque de forme grave,
 les personnes ayant été vaccinées avec le vaccin Janssen.

Il convient d’attendre un délai de 6 mois entre la dernière dose reçue, complétant le schéma vaccinal initial, et cette dose de rappel. Ce délai est réduit à 4 semaines pour les personnes ayant reçu une dose de vaccin Janssen.

Ces rappels vaccinaux seront effectués uniquement avec des vaccins à ARNm (Pfizer-BioNTech ou Moderna) de manière indifférenciée.

Les particuliers concernés

La dose de rappel : pour qui et où ?

                                 https://solidarites-sante.gouv.fr/local/adapt-img/1024/10x/IMG/png/infog_vaccins_particuliers.png?1620334303

 

Pour certaines professions, la vaccination est obligatoire

Après adoption du texte par le Parlement et à la suite de la décision rendue par le Conseil Constitutionnel le 5 août, les personnes soumises à l’obligation vaccinale sont les professionnels ci-dessous :

[…]

https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/publics-prioritaires-vaccin-covid-19

Les connaissances ayant évolué, la Direction générale de la santé indique dans un communiqué du 18 juin 2021 la réduction du délai de vaccination après infection par la Covid-19 :

III) Evolution de la doctrine concernant la vaccination des personnes ayant déjà été infectées au SARS-CoV-2
Les personnes qui ont déjà été infectées par la Covid-19 peuvent, sur  présentation d’un justificatif (ex: test PCR ou sérologique positif) valider leur schéma vaccinal avec une unique dose de vaccin. Cette consigne est désormais valable quelle que soit la date de l’infection, y compris si elle a eu lieu au début de la crise sanitaire. Par ailleurs, il était recommandé jusqu’à présent de ne pas procéder à la vaccination avant le terme d’un délai de 3 mois suivant un test positif PCR ou antigénique. Il est désormais recommandé de ne pas vacciner ces personnes avant le terme d’un délai de 2 mois après le test positif au Covid-19.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgs-urgent_61_precisions_campagne_vaccinale.pdf

Concernant les maladies chroniques, un article du Vidal (référence en matière d’information médicale) complète :

[…] Quelles sont les recommandations pour les patients atteints de maladies chroniques ?
Les sociétés savantes et associations de patients qui s’occupent de personnes atteintes de maladies chroniques publient des recommandations concernant la vaccination contre la COVID-19 dans leur pathologie. Par exemple :

https://www.vidal.fr/maladies/voies-respiratoires/coronavirus-covid-19/vaccins.html?cid=eml_001514

Pour les personnes immuno-déprimées, les préconisations du Conseil d’Orientation de la Stratégie Vaccinale du 6 avril 2021, sont reprises dans cet avis de la Direction générale de la santé en date du 18 juin 2021 :

l’injection d’une troisième dose de vaccin est nécessaire pour les personnes immunodéprimées. Les DGS-Urgents 43 et 52 rappellent les modalités précises de ces schémas vaccinaux.
De nouvelles données confirment la nécessité d’administrer une troisième dose également aux personnes atteintes de leucémie lymphoïde chronique (LLC) et aux personnes atteintes de certains types de lymphomes traités par anti-CD20. Ainsi, peuvent bénéficier d’une troisième dose de vaccin, les personnes:
- ayant reçu une transplantation d’organe ou de cellules souches hématopoïétiques ;
-sous chimiothérapie lymphopéniante ;
- traitées par des médicaments immunosuppresseurs forts, comme les antimétabolites (cellcept, myfortic, mycophénolate mofétil, imurel, azathioprine) et les AntiCD20 (rituximab : Mabthera, Rixathon, Truxima);
- dialysées chroniques après avis de leur médecin traitant qui décidera de la nécessité des examens adaptés ;
- atteintes de leucémie lymphoïde chronique ou de certains types de lymphomes traités par anti-CD20;
- au cas par cas, les personnes sous immunosuppresseurs ne relevant pas des catégories susmentionnées ou porteuses d’un déficit immunitaire primitif.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgs-urgent_61_precisions_campagne_vaccinale.pdf

Le 24 août, on peut lire le communiqué de presse suivant émanant de la HAS : Covid-19 : la HAS précise les populations éligibles à une dose de rappel de vaccin :

[…] À la lumière des dernières données disponibles, la HAS publie aujourd’hui son avis dans lequel elle préconise à ce stade une dose de rappel chez les personnes de 65 ans et plus et celles à risque de formes graves de Covid-19, à compter du début de la campagne de vaccination antigrippale prévue fin octobre.
[…]

 Une dose de rappel recommandée, à ce stade, pour les personnes de 65 ans et plus ainsi que celles qui présentent des comorbidités à risque de formes graves de Covid-19.
[…]
En ce qui concerne les personnes primovaccinées avec le vaccin Janssen,
la HAS recommande qu’une dose de rappel avec un vaccin à ARNm (Comirnaty® ou Spikevax®) leur soit proposée à partir de 4 semaines après la première injection.
[…]
Enfin, quel que soit le vaccin utilisé pour la primovaccination avec un vaccin à ARNm, la HAS estime qu’il n’y a pas d’argument suffisant, à ce jour, pour recommander préférentiellement un vaccin par rapport à l’autre pour la dose de rappel, les deux vaccins à ARNm disponibles (Comirnaty® et Spikevax®) étant tous les deux très efficaces contre les formes graves de Covid-19, y compris celles liées au variant Delta.

Simplifier le parcours vaccinal en administrant le vaccin contre la grippe et celui contre la Covid de manière concomitante.
[…]

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3283153/fr/covid-19-la-has-precise-les-populations-eligibles-a-une-dose-de-rappel-de-vaccin

Où se faire vacciner ?

Une foire aux questions publiée sur le site du Ministère des solidarités et de la santé vous explique la marche à suivre (piublié le 15/01/21, mis à jour le 20/08/21) :

Si vous êtes concerné par la vaccination, il convient de vous diriger auprès des structures suivantes :
Vous résidez en établissement pour personnes âgées : vous n’avez pas besoin de vous déplacer, la vaccination aura lieu au sein de votre établissement. Vous pouvez également être vacciné chez votre médecin traitant (généraliste ou spécialiste), au sein des services où vous êtes suivi, en pharmacie ou en cabinet infirmier ou sage-femme.

Vous êtes une personne âgée de 12 ans ou plus : vous pouvez être vacciné en centre de vaccination, chez votre médecin traitant (généraliste ou spécialiste), chez votre médecin du travail, en pharmacie, en cabinet infirmier ou sage-femme, ainsi qu’à domicile ou au sein des services où vous êtes suivi.

Toutes les indications sur les lieux de vaccination se trouve sur www.sante.fr

https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/je-suis-un-particulier/article/foire-aux-questions-reponses-cles

Doit-on réaliser un test sérologique après la vaccination ?

Dans l'article du 11 mars 2021, Vaccination COVID-19 : La recherche d’anticorps est inutile et peut même prêter à confusion, l'Académie nationale de pharmacie alerte

sur le risque lié à un mauvais usage et à une interprétation erronée des examens sérologiques lorsqu’ils sont effectués dans le but d’évaluer la réponse immunitaire après vaccination. En effet, parmi les122 tests ayant obtenu le marquage CE publiés sur le site du Ministère des solidarités et de la Santé, certains ne mettent en évidence que les anticorps « anti-nucléocapside», à savoir ceux qui sont produits après une infection Covid-19 ou après vaccination avec un vaccin à base de virus entiers. Ces examens sérologiques sont donc inadaptés à la recherche d’anticorps après vaccination avec les vaccins actuellement disponibles en France (Pfizer-BioNtech,Moderna et AstraZeneca) n’induisant que la production d’anticorps « anti-spike ».

https://www.acadpharm.org/dos_public/COMMUNIQUE_SEROLOGIE_11_MARS_21_VF.PDF

Le 23 juin 2021, La HAS rappelle :

qu’à ce jour, il n’existe pas encore de données permettant de définir des corrélats de protection, c’est-à-dire l’existence d’un niveau de protection par rapport à un taux d’anticorps mesuré. Par ailleurs, les résultats des tests sérologiques ne permettent pas de statuer sur une protection conférée, que ce soit sur le niveau de la protection ou sur sa durée dans le temps.

De ce fait, les tests sérologiques ne sont pas pertinents pour les indications suivantes :

  • Diagnostic initial d’un patient symptomatique présentant ou non des signes de gravité pour lequel l’examen clinique et la RT-PCR ont été réalisés lors de la première semaine après apparition des symptômes et sont concordants

  • Test des personnes-contacts d’un patient confirmé ou suspecté

  • Suivi des patients atteints de Covid-19 ; entrée ou sortie hospitalière

  • Dépistage systématique des groupes professionnels

  • Dépistage chez les patients à risque de forme grave de Covid-19

  • Obtention du pass sanitaire (ce dernier ne pouvant être obtenu sur la base d’une sérologie sans vaccination)

  • Suivi de la séropositivité (tests itératifs)

La HAS souligne qu’un résultat positif à un test, quelle qu’en soit la date, suffit pour déterminer la séropositivité des individus et décider de la stratégie de vaccination. Il n’est donc pas pertinent de réaliser des tests d’anticorps répétitifs avec un objectif de suivi individuel de la réponse immunitaire ou vaccinale, quelle que soit la population, personnes immunodéprimées incluses.

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3273496/fr/covid-19-quelle-utilite-aujourd-hui-pour-les-tests-serologiques

Qu'est-ce que l'immunité collective ?

Un article de l’Institut Pasteur intitulé Qu’est-ce que l’immunité collective ? (mis à jour le 28 mai 2021) en explique le principe :

Alors que l'épidémie de Covid-19 est actuellement en cours, il est important de faire un point sur l'immunité collective. Comment se calcule-t-elle ? A quoi sert-elle ? Voici quelques explications.
L'immunité collective correspond au pourcentage d’une population donnée qui est immunisée/protégée contre une infection, à partir duquel un sujet infecté introduit dans cette population, va transmettre le pathogène à moins d’une personne en moyenne, amenant de fait l’épidémie à l’extinction, car le pathogène rencontre trop de sujets protégés. Cette immunité de groupe, ou collective, peut être obtenue par l’infection naturelle ou par la vaccination (s'il existe un vaccin bien entendu).
Le niveau nécessaire pour passer ou rester sous le seuil d'immunité collective dépend du nombre de reproduction de base de la maladie (R0), c’est à dire du nombre moyen d’individus immunologiquement naïfs qu’un sujet va infecter après contact. Plus ce taux de reproduction de base est élevé, plus le pourcentage de sujets immunisés doit être élevé. Par exemple, le R0 de la grippe saisonnière = 2 ; de la Covid-19 = 3 avec le virus historique, pourrait être de 4 ou plus avec les variants anglais (B.1.1.7) ou indien (B.1.617.2) ; de la rougeole = 12-20.
Le pourcentage de sujets immunisés nécessaire pour obtenir l’immunité collective est calculé comme suit :
Immunité collective = 1 - 1/R0
Par conséquent, le calcul pour obtenir ce pourcentage permet d'obtenir les résultats suivants : 50 % pour la grippe, 80% pour Covid-19 avec les nouveaux variants, 90 à 95 % pour la rougeole.
Il faut bien sûr que l’immunité acquise reste efficace au cours du temps. Si ce n’est pas le cas, des rappels de vaccination sont nécessaires.

https://www.pasteur.fr/fr/espace-presse/documents-presse/qu-est-ce-que-immunite-collective

Cependant, concernant la Covid-19 et l’immunité collective, de nombreuses incertitudes demeurent comme le montre cet article intitulé Covid : peut-on être vacciné mais rester contagieux ? (03/12/20) et publié sur le site Allodocteurs (Site d’information médicale dirigé éditorialement par les Drs Marina Carrère d’Encausse et Michel Cymes qui animent le Magazine de la santé de France 5) :

L’arrivée de la vaccination contre le covid est imminente. Mais les premiers vaccins Pfizer/BioNTech et Moderna seront-ils en mesure de stopper l’épidémie ? La réponse à cette question dépend d’une donnée encore inconnue : l’impact qu’aura le vaccin sur la transmission du virus.
Autrement dit, le vaccin sera-t-il efficace contre l’infection ou uniquement contre la survenue de formes sévères de la maladie ?
Dans le premier cas, le virus serait bloqué, ne pourrait pas se répliquer dans l’organisme des personnes vaccinées et il n’y aurait donc pas de transmission entre individus. Un scénario qui endiguerait fortement la circulation du virus.
Un risque de dispersion du virus ?
Mais dans le second cas, la transmission du virus serait toujours possible. Les personnes vaccinées resteraient contagieuses, même si elles ne développent pas de symptômes. Et le virus continuerait de circuler.
Il y aurait certes moins de formes graves chez les personnes vaccinées, mais toujours des infections, des symptômes et potentiellement des formes sévères chez les non-vaccinées.
"Le risque dans ce cas est que les vaccinés se considèrent protégés et portent moins leur masque, alors qu’ils sécrètent du virus" s’inquiète le professeur Jean-François Saluzzo, virologue spécialiste des vaccins et expert auprès de l’OMS. "L’effet obtenu serait alors l’inverse de l’effet attendu : une dispersion du virus au lieu d’une immunité collective" redoute le spécialiste.
[…]
Manque de recul
Pour le moment, aucune donnée ne permet de savoir si l’on se trouve dans le premier ou le second scénario. "Ce que l’on sait, c’est qu’il y a moins de cas de covid dans le groupe des personnes vaccinées.
Personne n’a encore mesuré si ce résultat était associé à une diminution du risque de transmission du virus à l’entourage" constate le professeur Bruno Lina, virologue et membre du Conseil scientifique. […]

https://www.allodocteurs.fr/maladies/maladies-infectieuses-et-tropicales/coronavirus/covid-peut-on-etre-vaccine-mais-rester-contagieux_30384.html

L'hésitation vaccinale

Le site The Conversation explique les raisons de ce doute face aux vaccins : Vaccination : une hésitation française (02/12/20)

 Patrie de Louis Pasteur, dont les recherches constituèrent une avancée décisive pour la mise au point de la vaccination, la France est aujourd’hui l’un des pays d’Europe occidentale où l’hésitation vaccinale est la plus forte. Jocelyn Raude est enseignant-chercheur en psychologie sociale à l’École des hautes études en santé publique. Ce spécialiste en prévention et maladies infectieuses retrace pour The Conversation l’histoire d’une dérive récente. […] 
L’hésitation vaccinale est un concept désignant un très large spectre de comportements, qui se situent dans l’intervalle allant de l’acceptation sans condition de la vaccination et son rejet complet. Entre ces deux extrêmes, la réticence à la vaccination peut être plus ou moins forte. […]

https://theconversation.com/vaccination-une-hesitation-francaise-150773

L’Académie nationale de médecine rappelle dans un communiqué du 14 décembre l’utilité du vaccin : Vaccination contre la Covid-19, pourquoi hésiter ?

Consciente du trouble que génère dans les esprits l’imminence d’une campagne vaccinale sans précédent, l’Académie nationale de médecine rappelle les faits connus concernant la pandémie en cours et les perspectives de la vaccination.
Consciente du trouble que génère dans les esprits l’imminence d’une campagne vaccinale sans précédent, l’Académie nationale de médecine rappelle :

  • que la Covid-19, en 10 mois, a tué plus de 1 600 000 personnes dans le monde, dont 57000 en France, provoqué une récession économique mondiale et aggravé les situations d’extrême pauvreté;

  • que, malgré l’application la plus stricte des mesures de prévention individuelles et collectives, aucun pays n’a encore réussi à éliminer le SARS-CoV-2 ;

  • que, même dans les pays les plus affectés par la pandémie, les niveaux d’immunité collective sont trop faibles pour escompter un ralentissement spontané de la propagation du virus ;

  • que seule, l’initiation précoce d’une campagne internationale de vaccination de grande ampleur permettra de contrôler cette pandémie au cours de l’année 2021 ;

  • que les performances des premiers vaccins disponibles utilisant la technologie nouvelle de l’ARN messager, produits par Pfizer-BioNTech et Moderna, suscitent de grands espoirs avec un rapport bénéfices/risques très favorable, quand bien même des études complémentaires restent nécessaires, notamment pour préciser la durée de la protection et l’impact sur la transmission ;

  • que la délivrance d’une AMM par l’EMA, attendue pour le 29 décembre, permettra de lever toute réticence au sein du corps médical français et de motiver l’ensemble du personnel soignant pour contribuer au succès du programme national de vaccination ;

  • que la généralisation d’emploi du carnet de vaccination électronique permettra d’améliorer l’efficacité et la sécurité de cette immense œuvre de santé publique.

https://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2020/12/20.12.14-Vaccination-contre-hesitation.pdf

Enfin le journal de vulgarisation scientifique Sciences et Avenir revient sur les fausses informations qui entourent la campagne de vaccination dans un article intitulé Vaccins contre le Covid-19 : le vrai du faux sur les effets secondaires (05/01/21)

Les vaccins à ARN modifient notre ADN. FAUX […]
Les vaccins contre le Covid-19 contiennent des adjuvants. VRAI et FAUX […]
Il faut s'attendre à des effets secondaires après la vaccination. VRAI [ …]
Le vaccin pourrait entraîner un syndrome de Guillain-Barré ou une sclérose en plaques. FAUX
  […]

https://www.sciencesetavenir.fr/sante/vaccins-contre-le-covid-19-le-vrai-du-faux-sur-les-effets-secondaires_150535#xtor=EPR-2-[SEADerMin]-20210105

La HAS propose un document très pédagogique destiné à accompagner la réflexion sur la vaccination et aider à prendre une décision : Covid-19 – Se vacciner ? Décider avec son médecin (29/01/21; mis à jour 29/03/21). Le patient est amené à se poser des questions simples concernant sa santé, des chiffres sont donnés, des balances bénéfices-risques sont proposées, de façon à amener le patient à prendre sa décision en toute connaissance de cause.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3234447/fr/covid-19-se-vacciner-decider-avec-son-medecin#xtor=EPR-1-[L'actu%20de%20la%20HAS]-20210205

Des experts scientifiques ont réalisé un guide coordonné par l’université de Bristol avec pour objectif de lutter contre la diffusion de fausses informations sur les vaccins contre la Covid-19 : Manuel de communication sur le vaccin contre la COVID-19 (janvier 2021). Ce document vise à donner à toute personne intéressée et aux acteurs de terrain, des conseils pratiques de communication et des preuves actualisées pour informer de manière fiable sur ces vaccins, répondre aux préoccupations du public et montrer comment les mythes et la désinformation sont construits.
https://hackmd.io/@scibehC19vax/summary-fr

Vous avez encore des questions ?

Pour répondre aux questions les plus fréquentes que vous vous posez sur le vaccin, le Ministère des solidarités et de la santé propose une Foire aux questions : la vaccination contre la Covid-19 :
https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/je-suis-un-particulier/

Nous vous conseillons également la lecture d’un document très complet à destination des soignants et réalisé par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (15/02/21). Vous y trouverez notamment des réponses aux questions suivantes :

Quel est le principe des vaccins contre la Covid-19?
[…]
Comment fonctionnent les vaccins à ARN?
[…]
L’ARN viral peut-il être transcrit par des rétrovirus endogènes?

 [...]
Que sont les vaccins à vecteurs viraux? […] 

https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/covid-19/vaccins-covid-19-questions-et-reponses-spilf-24dec2020.pdf

Le 21 janvier 2021, le journal Le Monde publie un dossier sur les vaccins contre la Covid-19 et tente de répondre aux nombreuses questions qui se posent : La vaccination contre le Covid-19 est ouverte à tous les adultes en France : où aller, quels effets secondaires...: nos réponses à vos questions (maj le 31/05/21)
https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2021/01/21/a-quel-point-les-vaccins-sont-ils-efficaces-quels-effets-secondaires-ont-ils-ete-observes-nos-reponses-a-vos-questions_6067093_4355770.html?utm_source=old_tracker

Alors que la vaccination a commencé dans l’hexagone, France info propose des réponses aux questions sur l’efficacité des vaccins, leur développement, les effets indésirables éventuels, les publics concernés, les contre-indications, l’organisation de la campagne vaccinale, la vie sociale et les voyages : Vaccination bientôt ouverte aux enfants : tout savoir sur les vaccins contre le Covid-19, la prise de rendez-vous et le pass sanitaire ( 15/01/2021, Mis à jour le 13/08/2021)
https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/vaccin/vaccins-contre-le-covid-19-voici-les-reponses-aux-41-questions-les-plus-frequentes-que-vous-vous-posez_4253025.html

Vous pouvez aussi poser vos questions à notre service Questions-santé qui vous apportera une réponse documentaire :
http://www.cite-sciences.fr/fr/au-programme/lieux-ressources/cite-de-la-sante/une-question-en-sante/posez-votre-question/

Date de création : 28/11/20 ; mise à jour : 14/09/21